高電壓長時程脈沖射頻治療陰部神經痛的療效觀察

王成龍 宋 濤

（中國醫科大學附屬第一醫院疼痛科，沈陽110001）

陰部神經痛(pudendal neuralgia, PN)又稱陰部神經卡壓綜合征 (pudendal nerve entrapment, PNE)，為陰部神經支配區域內的難治性疼痛疾病，往往無器質性病變，屬于一種神經病理性疼痛，但目前其具體的發病機制尚不明確[1]。通常可發生于激烈的騎車運動、妊娠、解剖結構異常、手術后瘢痕以及放射治療后，從而造成陰部神經融合到附近的解剖結構中或卡壓在骶棘韌帶或骶結節韌帶處，誘發其附近神經支配區的疼痛[2]。目前，針對陰部神經痛的治療方法主要包括口服藥物治療，陰部神經阻滯，脈沖射頻及脊髓電刺激等微創介入治療方法，但國內外尚無文獻報道哪種治療方法療效確切，其診斷與治療仍為當今亟待解決的難題。

脈沖射頻(pulsed radiofrequency, PRF)是用于治療神經病理性疼痛的一種有效的治療方法[3]，但是其鎮痛機制目前尚不十分明確[4]。傳統的PRF很早已經被用于陰部神經痛的治療，采用標準42℃脈沖射頻模式[5]，但由于其場強較低(40 V)、時程較短(120 s)，其作用強度受限，無法使病人得到最大程度的治療。在傳統PRF基礎上，為了使每個病人受到最大的治療效益，我科開創了高電壓長時程的PRF模式治療陰部神經痛，通過個體化治療原則，使每個病人盡可能多的獲得治療效益。本文的目的在于探討高電壓長時程脈沖射頻治療陰部神經痛的有效性及安全性。

方 法

1.一般資料

經中國醫科大學附屬第一醫院倫理委員會審核并通過后，收集中國醫科大學附屬第一醫院疼痛科2016年9月至2017年9月收治的陰部神經痛病人35例，其中男13例，女22例，平均年齡為52.9±14.2歲，病程為3個月至10年不等，病人治療前視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)平均為5.9±1.0。該項臨床實驗已于chictr.org.cn注冊，臨床實驗編號為NO ChiCTR-ONC-17011548。

納入標準：主要依據“南斯標準”[6]：①單側發作的陰部神經支配區域內的疼痛；②診斷性陰部神經阻滯后病人疼痛明顯減輕；③坐位時疼痛加劇；④夜間痛不明顯，不會影響病人睡眠；⑤經過口服非甾體類抗炎藥或阿片類藥物、坐浴以及理療等治療方法療效甚微，不伴有客觀感覺障礙。

排除標準：①排除嚴重心、腦、肝、腎等系統患有嚴重疾病而不能耐受微創手術的病人；②無法采用VAS及生活質量評分病人；③病人入院時進行PHQ-9抑郁量表評分(patient health questionnaire,PHQ-9)，本次研究中排除PHQ-9＞15分的重度以上抑郁癥病人。

2.主要儀器與材料

手術設備：射頻治療儀（Baylis，加拿大）；射頻電極套管針（Baylis，加拿大，尖端裸端長度10 mm）；多功能心電監護儀；視覺模擬評分尺。

3.治療方法

術前準備：所有病人均經診斷性陰部神經阻滯（1%利多卡因5 ml）后疼痛明顯減輕。手術當天清晨血壓降至160/90 mmHg以下水平，血糖控制良好，并與病人及家屬簽署知情同意書，做好宣教及心理輔導。

病人病房開通靜脈通路，平車推入介入手術室，取俯臥位，吸氧心電監護，連續檢測病人生命體征。選擇骶尾骨至股骨干水平，層厚5 mm，連續CT掃描，分別定位于患側坐骨結節及坐骨棘水平。穿刺位點個體化，選擇可避開重要臟器血管的穿刺路徑，計算穿刺距離，穿刺靶點分別定位于患側骶結節韌帶與骶棘韌帶在坐骨結節與坐骨棘止點，閉孔內肌內側緣處，做好標記。常規消毒，鋪單，以18G射頻穿刺針分別在CT引導下穿刺，反復CT掃描確認針尖位置，當針尖到達目標靶位置時（見圖1），連接射頻治療儀，調至感覺測試模式(100 Hz，1.0 ms)，刺激電流在0.1～0.5 V時可引出相應神經根異感，即穿刺到位時可誘發出病人會陰區域的疼痛，且跟病人原有疼痛位置一致；如＞0.5 V未誘發出原有疼痛區域痛感，對針尖位置進行微調后再進行感覺測試，直至0.1～0.5 V內可誘發出病人原有復制痛時固定其針尖位置。位置確認后，將射頻儀調至手動脈沖模式，參數設定：治療溫度42℃（脈沖模式下溫度設定為42℃，但隨著場強增加會略微升高，最高不超過50℃），頻率2 Hz，脈寬20 ms，初始脈沖射頻場強為40 V，開始時病人會感覺原疼痛區劇烈燒灼感，待病人耐受后緩慢逐步增加場強，逐漸增加至病人可耐受的最大場強（最高可增加至70～90 V）直至900 s結束，術畢退針，無菌敷料覆蓋，待生命體征平穩將病人送回病房。

4.觀察指標及療效判定

圖1 穿刺目標靶點于坐骨棘水平 (A) 及坐骨結節水平 (B)Fig.1 The puncture target is at the level of the ischial spine(A) and ischial tuberosity level (B)

以VAS來對疼痛的改善提供依據。0分為完全無痛；1～3分，輕度疼痛，不會影響日常活動；4～7分，中度疼痛，影響睡眠時為4分以上；8～10分，劇烈疼痛。以10 cm長的尺作為視覺模擬評分尺，一端0為無痛，另一端10為極痛，病人根據自己的疼痛程度，在視覺模擬評分尺上將疼痛程度表達出來，分別記錄病人治療前、術后1 w、術后4 w及術后12 w的VAS情況。

通過加權計算法，對術后VAS進行深入的分析，將療效等級分為以下4個等級，優：VAS降低≥75%，良：VAS降低介于50%～75%，差：降低介于25%～50%，無 效：VAS降 低?25%，顯效率=（優+良）/總例數，有效率=（優+良+差）/總例數，復發率=無效/總例數。計算出病人術后1 w、術后4 w及術后12 w的顯效率、有效率及復發率。并以SF-36生活質量評分(SF-36 health survey questionnaire, SF-36)來對病人生活質量進行評價，SF-36是在1988年Stewartse研制的醫療結局研究量表(MOS-SF)的基礎上發展而來，它從8個維度來綜合評價病人生活質量，包括生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、一般健康狀況(GH)、活力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)以及精神健康(MH)[7]。記錄病人治療前、術后1 w、術后4 w及術后12 w的SF-36評分情況。

陰部神經痛的病人由于病變部位私密，長時間疼痛可導致病人產生抑郁的癥狀，我們采用PHQ-9抑郁篩查量表來評價病人的抑郁狀況。PHQ-9評定標準：0～5分，沒有抑郁癥；6～9分，輕度抑郁癥；10～14分，中度抑郁癥；15～19分，重度抑郁癥；20～27分，極重度抑郁癥。記錄病人治療前、術后1 w、術后4 w及術后12 w的PHQ-9的評分情況。

同時記錄治療后有無并發癥及局部感染、周圍血腫、神經損害等不良反應發生。

5.統計分析

采用SPSS 18.0 統計軟件進行數據統計學處理。其中計量資料以均數±標準差() 表示，計數資料用百分比表示；計量資料組內治療后各時間點與治療前的比較采用t檢驗，P?0.05認為差異有統計學意義。

結 果

1.VAS及療效評價

治療前所有病人平均VAS為5.9±1.0，在3個月的隨訪期內，術后1 w的VAS為2.4±1.0，術后4 w為2.7±0.9，術后12 w為3.3±0.9，其變化趨勢見圖2，可見術后各時間點病人VAS較術前明顯降低(P?0.01)，且術后隨時間延長VAS有增加趨勢。

在療效評價方面（見表1），可見病人術后1 w的有效率及顯效率分別為100%和74.3%，術后4 w的有效率及顯效率分別為97.1%和68.6%，術后12 w的有效率及顯效率分別為88.6%和51.4%，說明經過高電壓長時程脈沖射頻后治療效果顯著，并可持續到治療后3個月。復發情況，術后4 w僅有1例(2.9%)，術后12 w后共有4例(11.4%)。

2.SF-36生活質量評價

治療前與術后各時間點SF-36評分情況（見圖3）。研究數據表明，術后各時間點的各項SF-36評分均較術前有明顯改善(P?0.01)，表示病人在經過高電壓長時程脈沖射頻治療后，術后各時間點較術前的生活質量均有一定程度的提高。

3.PHQ-9抑郁量表評分

根據納入排除標準，所有病人治療前的PHQ-9評分為10.1±2.4，術后各時間點病人的抑郁量表PHQ-9評分的變化情況（見圖4），研究結果表明術后各時間點病人抑郁狀況均較治療前有明顯改善(P?0.01)。

圖2 VAS變化趨勢(D)Fig.2 VAS trend (D)

表1 病人治療后各時間點療效Table 1 Therapeutic effects at different time points after treatment

圖3 治療前與術后各時間點SF-36評分情況(D)Fig.3 SF-36 scores before and after treatment (D)

4.并發癥及不良反應

所有病人治療中均無嚴重并發癥，且無傷口感染、周圍血腫等不良反應發生。

討 論

陰部神經發自脊神經前支，神經纖維由S2-4神經前支組成，向下與陰部內動脈伴行，從梨狀肌向下走行離開骨盆，再繞坐骨棘的后方經坐骨小孔重返盆腔，并沿著肛提肌下方的陰部神經管（閉孔內肌內側緣與骶結節韌帶形成的鐮狀凸構成）到達會陰部[8,9]。其主要分支為會陰神經（淺支、深支）、直腸下神經以及陰蒂（陰莖）背神經。

陰部神經痛的病因主要是因為陰部神經在走形的過程中受到了卡壓，其2個主要卡壓的部位分別為：一是坐骨棘附近在骶結節韌帶與骶棘韌帶之間的鴉爪支；二是在骶結節韌帶的鐮狀凸和閉孔內肌筋膜產生的陰部神經管(Alcock' s canal)處[10～12]。在臨床上，根據病人的輔助檢查很難鑒別其卡壓部位，查體可伴有坐骨結節處的壓痛。

目前陰部神經痛主要的治療方法包括口服藥物治療、陰部神經阻滯、PRF、脊髓電刺激術、骶神經電刺激及外科手術等治療方法[13～20]。口服藥物一般采用口服加巴噴丁或普瑞巴林等治療神經痛的藥物輔以抗抑郁藥，但疼痛緩解往往不明顯[14]；陰部神經阻滯可明顯緩解病人疼痛，但僅短期有效，其診斷意義大于其治療意義[16]；脊髓電刺激和骶神經電刺激是目前治療陰部神經痛較好的微創介入手段，可有效緩解病人疼痛，大大減少病人口服藥物用量[17,18]，但由于其高昂手術費用，很多病人無法承受。外科手術治療主要針對有明確的原發病的陰部神經痛病人[19,20]。

傳統的射頻治療包括42℃標準的脈沖射頻治療以及標準的連續射頻治療。42℃標準的脈沖射頻場強固定且治療效果持續時間短；連續射頻是以增大熱效應為主的治療方式，超過60℃高溫會造成運動纖維損傷，影響病人排便功能，通常不宜應用于這類病人的治療。而Teixeira等[21]研究發現，脈沖射頻時場強與治療效果呈正相關；根據此原理，本研究采取個體化脈沖射頻治療原則，病人病變部位的不同及對治療中的不同反應，通過手動調節相應脈沖射頻的治療參數，使病人在能夠耐受的情況下給予最大的場強刺激，這樣既保證了脈沖射頻的最大場效應，同時也可降低熱效應所帶來的負損傷。現如今，高電壓長時程脈沖射頻已廣泛應用于三叉神經痛，舌咽神經痛，帶狀皰疹后神經痛等神經病理性疼痛的微創介入治療中，并取得了較好的治療效果[22]。我們的研究結果也表明了，病人治療后各時間點的VAS與術前相比均有明顯下降 (P? 0.01)，且有效率在術后3個月后可達88.6%，顯示療效肯定。高電壓長時程脈沖射頻的不足之處在于其作用時間并不夠長，3個月后病人可能會有復發的可能（我們研究顯示3個月復發率為11.4%），如遇復發情況，可同法再次行高電壓長時程脈沖射頻治療，該方法創傷小，價格相對低廉，病人易于接受。

圖4 治療前與術后各時間點PHQ-9評分情況(D)Fig.4 PHQ-9 scores before and after treatment (D)

陰部神經痛多見于女性病人，這類病人往往羞于檢查，或多或少會造成一些心理及精神上的折磨，多數病人伴有抑郁傾向，并且這些癥狀可長期存在，從而影響病人的生活質量。考慮到病人與我們手術配合的方面，本次研究我們只納入了PHQ-9評分≤15分（輕中度抑郁癥）的病人，如合并較重抑郁癥傾向（PHQ-9＞15分），建議其應先赴精神心理科就診。而我們的研究結果也顯示了病人術后1 w、4 w、12 w的生活質量（SF-36評分）以及抑郁（PHQ-9評分）狀況均較治療前有明顯改善(P?0.01)。

在高電壓長時程脈沖射頻治療的過程中，當場強增加時，病人可由于疼痛而引起的心率增快、血壓升高等一系列反應，對此研究者采用靜脈應用相關藥物對癥治療和緩慢增加場強來處理；在本研究中，術后病人無一例感染、周圍血腫等嚴重并發癥發生。

但本研究中，缺乏對照組，隨訪時間3個月較短，并缺少多中心大樣本研究，日后可通過設立對照組，增大樣本量來對其療效進一步探討。

本研究表明，高電壓長時程脈沖射頻治療陰部神經痛有較好的治療效果，疼痛緩解明顯，并能顯著改善病人的生活質量與抑郁焦慮狀態，并發癥及不良反應較少，可安全用于臨床。