常州金壇地區首例V-NOTES 單孔腹腔鏡手術治療婦科良性腫瘤

吳佳智，陳繼明*，王兆霞，鄭 蕓

（1.常州市金壇區第二人民醫院婦產科，江蘇 常州 213200； 2.南京醫科大學附屬常州第二人民醫院婦產科，江蘇 常州 213000）

經陰道單孔腹腔鏡手術（Vagina-natural orifice transluminal endoscopicsurgery，V-NOTES)是指經陰道這一自然腔道的微創手術，從而對婦科疾病進行治療。作為一種全新的微創治療方式，V-NOTES除了具有傳統的陰道手術微創的優勢外，還有效克服了陰道手術暴露及操作困難的缺點，具有手術視野清晰、操作方便的優點。V-NOTES與傳統開腹手術或多孔腹腔鏡手術相比，V-NOTES的最大優點為術后腹壁無瘢痕、疼痛輕、恢復快，美容效果好。但因手術器械與手術技術的限制，V-NOTES的應用目前尚處在探索階段，此術式對主刀醫生的技術有較高的要求，必須具有非常熟練的傳統腹腔鏡手術基礎[1-2]。作為基層醫院，金壇市第二人民醫院充分依托醫聯體的協助指導，不斷開展新技術。2019年1月18日，筆者單位在南京醫科大學附屬常州第二人民醫院婦產科專家的指導下，對1例左側卵巢腫瘤的患者進行V-NOTES患側卵巢腫瘤剝除術+卵巢修補術，手術成功，并取得良好效果。現予以報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者為23歲已婚女性，因“超聲檢查發現左側卵巢腫物5年余”入院。患者體檢時B超發現左側附件區混合性包塊，考慮診斷左卵巢畸胎瘤。相關腫瘤指標檢測未見明顯異常。婦科檢查：左側附件區域可捫及一包塊，質中，邊界尚清，活動度度可，未及明顯壓痛。術前相關聯檢查排除手術禁忌，擬行腹腔鏡下左側卵巢腫瘤剝除術。鑒于患者年輕，且無手術史，經過術前討論，并與患者及家屬充分溝通后，擬采用V-NOTES技術為該患者進行“患側卵巢腫瘤剝除術+卵巢修補術”。術前準備嚴格消毒陰道，術前2～3天開始予以流質飲食并做好腸道清潔準備。

1.2 手術方法

1.2.1 手術器械：Stroze腹腔鏡系統、專用單孔PORT（北京航天卡迪公司）、3-0可吸收倒齒縫線（強生公司），30°腹腔鏡鏡頭以及常規腹腔鏡分離鉗2把，常規腹腔鏡剪刀1把，雙極電凝鉗1把，吸引器設備1套，腹腔鏡持針器1把，3-0可吸收倒齒縫線1根。

1.2.2 麻醉、體位、手術通路的建立：采用氣管內插管全身麻醉，采取頭低腳高膀胱截石位。常規消毒鋪巾后，Alis鉗鉗夾宮頸前后唇，采用生理鹽水在宮頸上約1 cm注射形成水墊，在膀胱宮頸附著處稍下方切開，找準膀胱宮頸間隙，上推膀胱組織，直至找到反折腹膜。剪開腹膜，并用4號絲線縫合標記。進入腹腔，以卵圓鉗推送經陰道單孔手術專用PORT，建立手術通道，充入CO2氣體形成氣腹，使腹腔內壓力維持12 mmHg。放置腹腔鏡，探查盆腹腔，通過PORT放置手術操作器械進行手術。

1.2.3 術中探查與手術程序：術中放置腹腔鏡頭探查盆腔：可見子宮前位，大小正常，左側卵巢明顯增大，見一腫瘤，約4 3 2 cm大小。右側卵巢及雙側輸卵管外觀未見明顯異常。舉宮器操縱子宮，將子宮擺向右側，暴露左側卵巢，兩把分離鉗對向鉗夾患側卵巢，剪刀剪開卵巢皮質后，采用分離鉗逐步完整的剝除卵巢腫瘤，自制套袋收納標本，自陰道操作通路完整取出，并送病理。以3-0可吸收倒齒縫線縫合重塑患側卵巢。采用生理鹽水將盆腹腔進行沖洗，吸引器吸凈沖洗液后，檢查手術創面未見明顯活動性出血，取出經陰道單孔手術PORT，2-0可吸收線縫合腹膜，將切開的陰道前壁縫合與宮頸前唇，關閉手術通路，查無出血，一塊碘伏紗布填塞陰道，手術結束。手術操作見圖1-5。

1.2.4 術后觀察與臨床處理：患者術后安全返回病房，術后監護儀監測患者生命體變化征及陰道出血情況，予以低流量吸氧，術后6 h適當床上活動，予抗補液及營養支持治療，維持水電解質平衡。如患者傷口疼痛明顯，酌情給予鎮痛藥物。術后一天取出陰道紗布，并消毒陰道傷口。

2 結 果

2.1 手術情況與術后恢復

該患者手術順利完成，整個手術耗時約60 min，經陰道單孔腹腔鏡手術時間45 min，術中建立單孔手術通路及重建陰道切口部分耗時約15 min。術中未中轉開腹，未額外增加其他手術通道。術中未損傷鄰近臟器及盆腔血管、神經等組織。術中出血約15 ml，術后無需放置腹腔引流管。患者于術后1 d恢復腸蠕動，術后1 d拔除尿管后，患者自行排尿。術后患者疼痛評分2分，無需給予鎮痛藥。術后常規病理報告：左側卵巢囊性成熟性畸胎瘤。患者術后陰道傷口愈合良好，術后體表未留疤痕。患者術后恢復良好，未發生明顯并發癥，對治療效果滿意，目前患者仍在隨訪中。

2.2 圖片資料

圖1 切開陰道前壁，經陰道PORT進行手術操作

圖2 分離鉗鉗夾起卵巢組織，剪開卵巢皮質

圖3 V-NOTES手術操作模式

圖4 V-NOTES手術完整剝出卵巢腫瘤

圖5 V-NOTES手術經陰道完整取出標本

3 討 論

相對于傳統的開腹手術與經典的腹腔鏡手術，經自然腔道內鏡手術(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)被稱為“第三代外科手術”[1]。

NOTES是指采用內鏡設備經自然體腔如口腔、食管、胃、結(直)腸、陰道、膀胱等通道進入盆腹腔、胸腔進行手術操作[3]。相對于其他體腔，經陰道進行內鏡下操作，對正常內臟器的損傷可能性更小[3]。而婦產科醫生對陰道及女性盆腔的解剖更加熟悉，因而經陰道內鏡手術在婦產科應用必然具有更為廣闊的前景[1-2]。

鑒于V-NOTES的諸多優點，目前該術式在臨床上的應用越來越普遍。V-NOTES具有得天獨厚的美容效果，已受到越來越多的臨床醫生與患者的歡迎，目前已有許多醫院進行了該類手術。但是，V-NOTES手術是近幾年發展起來的先進術式，相對于傳統開腹及腹腔鏡手術，具有更大的難度。作為基層醫院，常州市金壇區第二人民醫院依托醫聯體單位南京醫科大學附屬常州第二人民醫院的技術力量，在開展經臍單孔腹腔鏡的基礎上，又成功開展了經陰道單孔腹腔鏡手術，大大促進了科室微創技術的進步與提升[4-7]。

本研究結果表明，在上次醫聯體單位的技術指導下，在前期成功開展經臍單孔腹腔鏡手術的基礎上，基層單位婦產科采用經陰道PORT進行V-NOTES卵巢腫瘤剝除術是完全可行的，是安全有效的。與傳統的腹腔鏡手術及經臍單孔腹腔鏡手術相比，V-NOTES具有及其明顯的優勢：患者術后疼痛感輕、恢復快，住院時間短、腹部無瘢痕[5]。但是，目前V-NOTES手術尚處在探索階段，因而相對于傳統術式，V-NOTES的手術時間可能更長，手術難度相對更大，且V-NOTES往往需要專用的手術設備，術者必須具備相應的手術技巧。結合本例相關資料，筆者認為：V-NOTES手術雖具有創傷更小、康復更快、術后無疤痕等優點，但由于其存在手術操作難度大、手術時間相對較長等缺點，目前主要用于一些較為簡單的手術。需要注意的是，在基層單位早期開展V-NOTES手術時，應選擇合適的病例，才能確保手術成功，保障患者安全。對于既往存在盆腹腔手術史、子宮內膜異位癥等可能引起嚴重盆腔粘連的患者，V-NOTES存在較大的局限性，手術操作通道建立存在著困難，且容易誤傷周圍組織，目前不建議對這些患者進行V-NOTES[8-10]。此外，由于V-NOTES手術操作的難度較大，建議在開展V-NOTES之前，應熟練開展經臍單孔腹腔鏡手術，尤其是單孔手術下的縫合技巧，再逐步過渡到V-NOTES手術，以保證手術的順利完成及患者的生命安全。

總之，V-NOTES的開展可進一步滿足廣大女性患者追求微創與美容的要求。但由于操作技術與器械設備的限制，目前V-NOTES僅用于部分婦科疾病的處理。基層單位應充分利用醫聯體上級單位的技術優勢，有條不紊地促進V-NOTES的開展，讓更多的患者從中受益。