MRI在卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫術(shù)前診斷中的應(yīng)用價(jià)值

張 昆，丁長(zhǎng)青*，楊 峰，羅 慧

（江蘇省豐縣人民醫(yī)院，1.婦產(chǎn)科；2.影像科，江蘇 徐州 221700）

卵巢子宮內(nèi)膜異位癥是一種嚴(yán)重影響育齡期婦女的慢性婦科疾病，可能導(dǎo)致盆腔疼痛和不孕[1]。約半數(shù)以上不孕婦女存在本癥[2]。其特征在于功能性異位子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)在卵巢生長(zhǎng)[1]。既往本癥的診斷主要依賴于超聲，經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)生可經(jīng)陰道超聲（transvaginal ultrasound，TVUS）較為敏感地檢測(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫[3]。但TVUS嚴(yán)重依賴操作者技能[4]。隨著MRI的漸趨普及，其多序列、多方位及優(yōu)良的軟組織分辨力，使其成為評(píng)價(jià)卵巢子宮內(nèi)膜異位癥較佳的影像學(xué)診斷手段。現(xiàn)回顧性2015年1月～2018年5月我院手術(shù)病理證實(shí)的15例共36個(gè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的臨床及影像學(xué)資料，旨在探討MRI在術(shù)前診斷及鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

15例卵巢子宮內(nèi)膜異位癥女性患者，年齡23～52歲（平均3 4.4 2.7 歲）平。主要就醫(yī)原因：月經(jīng)失調(diào)（n=14）、痛經(jīng)（n=13）、下腹痛（n=11）、盆腔包塊（n=5）、不孕（n=2）。出現(xiàn)臨床檢查時(shí)間：2 m～3.5 y，MRI檢查后均于1 w內(nèi)完成手術(shù)。本組均行腫瘤標(biāo)記物檢查，其中5例CA199增高，10例CA125增高。本研究獲得院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審查批準(zhǔn)及患者本人的知情同意。

1.2 MRI觀察指標(biāo)、手術(shù)及病理觀察

使用1.5 T高場(chǎng)MRI掃描儀，掃描序列包括T1WI、T 2 W I、脂肪抑制序列（S PA I R）、擴(kuò)散加權(quán)序列（DWI），方位以軸位為主，輔以矢狀位及冠狀位。重點(diǎn)觀察子宮及附件形態(tài)大小、病灶形態(tài)信號(hào)特點(diǎn)、周圍情況及盆腔淋巴結(jié)及積液情況。

本組均經(jīng)腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中重點(diǎn)觀察病灶的形態(tài)、大小、位置、周圍有無(wú)粘連等。對(duì)切除的標(biāo)本內(nèi)含液進(jìn)行大體觀察，并對(duì)囊腫及其已切除的周圍組織行鏡下觀察，并進(jìn)行MRI與病理對(duì)比觀察。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)病理結(jié)果對(duì)照

與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)照，MRI諸序列均可全部顯示36個(gè)子宮內(nèi)膜異位囊腫。與手術(shù)病理比較，本組MRI診斷準(zhǔn)確率為100%。

2.2 MR表現(xiàn)

囊腫位于兩側(cè)卵巢10例，位于左側(cè)3例，右側(cè)2例。36個(gè)子宮內(nèi)膜異位囊腫中，呈類圓形14個(gè)、橢圓形9個(gè)、葫蘆形7個(gè)、不規(guī)則形6個(gè)。囊腫大小：8 mm 7 mm～89 mm 54 mm。呈T1WI低T2WI高抑脂序列高（脂肪抑脂序列可見(jiàn)勾邊效應(yīng)）DWI高28個(gè)（見(jiàn)圖1），呈T1WI低T2WI高抑脂序列高DWI高5個(gè)，諸序列信號(hào)混雜3個(gè)（T2WI伴黑點(diǎn)征2個(gè)），10例伴“衛(wèi)星囊”，5例囊內(nèi)伴分隔，4例伴小破口及高信號(hào)影外突而呈“尖角征”。

2.3 手術(shù)病理所見(jiàn)

術(shù)中可見(jiàn)患側(cè)卵巢呈褐色增大，20個(gè)囊腫表面較為光滑、36個(gè)周圍有粘連（其中4例伴小破口者粘連尤為嚴(yán)重）。囊腫大體標(biāo)本可見(jiàn)囊液多為粘稠的暗紅色或咖啡色，呈巧克力狀，鏡下囊壁為子宮內(nèi)膜組織。

圖1 女性49歲兩側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，可見(jiàn)兩側(cè)附件區(qū)呈中高信號(hào)的囊腫

圖1a T1WI

圖1b T2WI

圖1c 脂肪抑脂序列（SPAIR）

圖1d DWI序列

3 討 論

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫系子宮內(nèi)膜異位于卵巢、反復(fù)出血致囊腫形成，其內(nèi)為巧克力樣液體，故又稱卵巢巧克力囊腫。可能的機(jī)理尚不明確，子宮內(nèi)膜種植、上皮化生、淋巴及靜脈播散、免疫異常等為可能的發(fā)病因素[5]。臨床上本癥主要表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)（本組93.3%）、痛經(jīng)（本組86.7%）、下腹痛（本組73.3%）、盆腔包塊（本組33.3%）、不孕等。異位子宮內(nèi)膜可以產(chǎn)生CA125及CA199，故部分患者相應(yīng)血清學(xué)指標(biāo)可升高。

子宮內(nèi)膜異位病灶的MRI表現(xiàn)多樣，主要取決于出血量、子宮內(nèi)膜細(xì)胞量及基質(zhì)量、平滑肌增殖及纖維化等。MRI上以囊壁厚薄不均勻、大囊腫周圍伴小囊腫的“衛(wèi)星囊”、多序列中高信號(hào)、“囊壁缺口征”為、部分囊腫因反復(fù)出血與周圍組織粘連而呈現(xiàn)特征性的“尖角征”[5-6]。T2WI序列上的黑點(diǎn)征多為慢性出血的特異性征象，可與功能性出血性囊腫相鑒別[7]。

MRI上主要應(yīng)與成熟性畸胎瘤、卵巢纖維瘤或卵泡膜細(xì)胞瘤、卵巢囊腺瘤或囊腺癌、卵泡膜細(xì)胞瘤等鑒別[8-10]：病灶內(nèi)部出現(xiàn)典型脂肪成分或脂-液平面，則多為畸胎瘤；內(nèi)含較多纖維成分者多為卵巢纖維瘤或卵泡膜細(xì)胞瘤；內(nèi)部主要為囊性成分且有明顯分隔、均勻薄壁可能為囊腺瘤，而壁厚且不均勻，DWI信號(hào)明顯高，血供豐富且增強(qiáng)呈快進(jìn)快出等征象則多為囊腺癌；分隔厚且不規(guī)則，伴壁結(jié)節(jié)、雙側(cè)、邊界不清或浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的實(shí)性或以囊實(shí)性腫塊，有腹膜、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，更提示惡性腫瘤。

MRI可對(duì)盆腔進(jìn)行完整的評(píng)估，是子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)前分期的最佳成像技術(shù)，有利于指導(dǎo)制定更合適的手術(shù)方法計(jì)劃[1]。

總之，熟悉子宮內(nèi)膜異位囊腫MRI表現(xiàn)特點(diǎn)，將有助于醫(yī)師縮小鑒別診斷范圍并做出準(zhǔn)確診斷，進(jìn)而指導(dǎo)臨床制定合理的治療計(jì)劃。