胺碘酮聯(lián)合利多卡因在急性心梗伴室性心律失常中的臨床療效分析

王飛

[摘要] 目的 觀察評價胺碘酮聯(lián)合利多卡因在急性心梗伴室性心律失常中的臨床療效。方法 采用回顧性分析，方便收集2014年1月—2018年2月該醫(yī)院收治的急性心梗伴室性心律失常（無房顫致死性心律失常）患者入組，單純的利多卡因治療34例，納入對照組，使用胺碘酮聯(lián)合利多卡因42例，納入觀察組。對比療效指標。 結(jié)果 觀察組消失率57.1%、控制率35.7%、無效率7.1%，對照組23.5%、47.1%、32.4%，觀察組復(fù)發(fā)率16.7%、嚴重并發(fā)癥發(fā)生率16.7%低于對照組32.4%、44.1%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2/Uc=3.287、7.946、6.884，P=0.001、0.005、0.009<0.05）。觀察組治療后QTd（21.5±8.4）ms低于治療前（34.1±12.5）ms、對照組（28.5±14.6）ms，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.422、2.620，P=0.000、0.011<0.05）。結(jié)論 胺碘酮聯(lián)合利多卡因治療急性心梗伴非致死性室性心律失常療效肯定。

[關(guān)鍵詞] 急性心肌梗死;室性心律失常;胺碘酮;利多卡因

[中圖分類號] R4? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）05（b）-0100-03

[Abstract] Objective To evaluate the clinical efficacy of amiodarone combined with lidocaine in acute myocardial infarction with ventricular arrhythmia. Methods A retrospective analysis was performed to convenient collect patients with acute myocardial infarction and ventricular arrhythmia （no atrial fibrillation arrhythmia） admitted to the hospital from January 2014 to February 2018. 34 patients were treated with lidocaine alone. In the control group， 42 patients with amiodarone plus lidocaine were included in the observation group. Compare efficacy indicators of the two groups. Results The disappearance rate of the observation group was 57.1%， the control rate was 35.7%， the inefficiency was 7.1%， the control group was 23.5%， 47.1%， 32.4%. The recurrence rate of the observation group was 16.7%， the incidence of serious complications was 16.7%， and the control group was 32.4%. 44.1%， the difference was statistically significant （χ2/Uc=3.287， 7.946， 6.884， P=0.001， 0.005， 0.009<0.05）. The QTd （21.5±8.4） ms in the observation group was lower than that before treatment （34.1±12.5） ms and the control group （28.5±14.6） ms. The difference was statistically significant （t=5.422， 2.620， P=0.000， 0.011<0.05）. Conclusion Amiodarone combined with lidocaine is effective in the treatment of acute myocardial infarction with non-fatal ventricular arrhythmia.

[Key words] Acute myocardial infarction; Ventricular arrhythmia; Amiodarone; Lidocaine

我國急性心肌梗死（acute yocardial infarction，AMI）年新發(fā)患者50萬～100萬例[1]。室性心律失常是AMI常見的并發(fā)癥，有發(fā)生率約為10%～20%[2]。胺碘酮目前在抗心律失常治療中的價值越來越受到重視，被認為是治療室速/室顫最好的藥物，但是有報道顯示其并不適合及心肌梗死非致死性室心律失常的治療，使用后也不能有效的降低病死率。目前對于胺碘酮、利多卡因治療AMI伴室性心律失常的爭議集中在進行血運重建、β受體阻滯劑仍然發(fā)生室速，或復(fù)發(fā)，或室速無法控制的對象上。該文嘗試采用回顧性分析，方便收集2014年1月—2018年2月，醫(yī)院收治的急性心梗伴室性心律失常（無房顫、早搏）患者入組，評價單中心單純的利多卡因（n=34）、胺碘酮聯(lián)合利多卡因（n=42）在急性心梗伴室性心律失常中的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該醫(yī)院收治的急性心梗伴室性心律失常中（無房顫致死性心律失常）患者入組。其中單純的利多卡因治療34例，納入對照組，其中男27例、女7例，年齡42～79歲，平均（65.4±5.1）歲。使用胺碘酮聯(lián)合利多卡因42例，納入觀察組，其中男33例、女9例，年齡44～77歲，平均（64.3±6.7）歲。兩組對象臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。研究經(jīng)過倫理委員會批準，調(diào)取資料患者或家屬知情同意。

1.2? 方法

1.2.1? 基礎(chǔ)治療? 所有對象都按照流程處理AMI，包括心電監(jiān)護、抗血小板治療等。

1.2.2? 分組與治療? ①對照組：患者使用了β受體阻滯劑，室速仍然存在，且短期無法進行血運重建，使用利多卡因（國藥準字H11022388），首次靜脈推注利多卡因1 mg/kg（但不超過10 mg），然后每10 min給藥1次，每次0.5 mg/kg，直至室性心律失常消失或總量達3～4 mmg/kg，而后維持劑量20～50 μg/kg。密切監(jiān)測。

②觀察組：在對照組基礎(chǔ)上，聯(lián)合胺碘酮（H19993254），首次靜脈推注利多卡因1 mg/kg，同時給予胺碘酮，3～5 mg/kg胺碘酮+0.9%生理鹽水20 mL，靜脈推注，心電監(jiān)護10 min，若心電圖無明顯改善，則追加胺碘酮，150 mg持續(xù)靜脈泵入，速率0.50～1.00 mg/min，持續(xù)10～20 min，若仍然未能改善，可再次泵入追加，減量減少為50～150 mg，靜脈泵入，時間10～30 min。

1.3? 觀察指標

兩組對象的心律失常消失率、控制（Lown分級下降1級但是仍然存在心律失常）率，復(fù)發(fā)率，嚴重并發(fā)癥發(fā)生發(fā)生率，包括急性心力衰竭、致死性心律失常（如房顫）率，死亡率。用藥前、后QTc、QTd水平。

1.4? 統(tǒng)計方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件以及WPS表格進行統(tǒng)計學(xué)處理，QTc、QTd水平服從正態(tài)分布，采用（x±s）表示，配對t檢驗，復(fù)發(fā)率、嚴重并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率[n（%）]表示比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 臨床療效

觀察組整體療效優(yōu)于對照組，觀察組復(fù)發(fā)率、嚴重并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? 控制時間以及QTc、QTd水平

觀察組治療后QTd低于治療前、對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3? 討論

急性心肌梗死伴有心律失常是猝死的重要誘因，積極控制心律失常非常關(guān)鍵。室性心律失常一定程度上反映了心肌缺血的嚴重程度、部位、心功能情況、血流灌注情況。在模型分析中，冠脈血流阻斷后數(shù)分鐘，便可出現(xiàn)鉀通道電流接近平臺期時ST段明顯抬高，此時R-on-T期前收縮極易誘發(fā)室性心動過速或心室顫動。臨床上一般根據(jù)危險分層選擇合適的治療策略，對于致死性的心律失常，采取手術(shù)、電復(fù)律等更積極的非藥物治療策略獲益更為明顯，可以降低猝死率。但也有報道顯示，早期復(fù)極并不能改善生存率，有條件的對象緊急進行血運重建治療，包括溶栓、手術(shù)等。對于低危、住院期間發(fā)生的反復(fù)發(fā)作的多形性室速推薦β受體阻滯劑，但是臨床中許多患者盡管進行血運重建、β受體阻滯劑仍然發(fā)生室速，或復(fù)發(fā)，或室速無法控制[3]。臨床上對于此類對象，推薦采用胺碘酮和/或利多卡因，不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗心律失常藥物。

該次研究便采用回顧性分析探討了進行血運重建、β受體阻滯劑仍然發(fā)生室速，或復(fù)發(fā)，或室速無法控制的對象。對照研究顯示，相較于單獨使用利多卡因，與胺碘酮聯(lián)合可以增進療效，不僅可以提升室速的控制率，觀察組控制率、消失率合計達到92.9%，還能夠降低嚴重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險、復(fù)發(fā)率，觀察組復(fù)發(fā)率16.7%、嚴重并發(fā)癥發(fā)生率16.7%，這可能與聯(lián)合治療可以降低QTd有關(guān)。其他文獻也得出類似的結(jié)論，Qtd可以不同程度的下降。但也有報道顯示胺碘酮聯(lián)合治療可以降低病死率，降幅可以達到20%～40%[4-5]，該次研究研究中對照組病死率8.8%，對照組4.8%，這可能與該次研究納入例數(shù)較少、研究方法并非隨機對照研究，實際上AMI進行隨機對照研究是非常困難的。AMI合并室上性心律失常的預(yù)后影響因素也較多，在出現(xiàn)致死性心律失常、猝死是否能夠獲得規(guī)范、高效的治療也非常關(guān)鍵[6]。

胺碘酮屬于第Ⅲ類抗心律失常藥物，其主要通過延長各部心肌組織的動作電位及有效不應(yīng)期，有利于消除折返激動，對冠脈以及周圍血管有擴張作用，從而減輕冠脈狹窄導(dǎo)致的心肌缺血，同時對左室功能無顯著影響，從而降低急性心力衰竭的發(fā)生風(fēng)險。此外，胺碘酮還有類似于腎上腺素作用，維持心輸出量，降低外周阻力，降低心率[7]。從目前的證據(jù)來看，其維持竇性心率的效果并不理想，需要加強用藥期間的心電監(jiān)測，控制好用藥時間。此外，少部分對象使用該藥療效并不理想，仍然出現(xiàn)持續(xù)性室速（反復(fù)發(fā)作的室顫和電風(fēng)暴，多見于心功能偏低（LVEF<40%），猝死風(fēng)險較高，隨時做好猝死的預(yù)防。對于療效不佳的對象，評估左室功能非常必要，做好隨訪，以確定是否需要預(yù)防性植入ICD。對于那些左室功能良好的心肌梗死的對象，也不適合長期使用胺碘酮，β受體阻滯劑可以滿足需求，若發(fā)生有癥狀但無致命性心律失常（室早或短陣發(fā)作和慢室率NSVT）可考慮使用胺碘酮，以降低病情惡化的風(fēng)險。

胺碘酮聯(lián)合利多卡因治療進行血運重建、β受體阻滯劑仍然發(fā)生室速，或復(fù)發(fā)，或室速無法控制的對象療效肯定，可以改善預(yù)后，可能與其可以降低QTd有關(guān)。

[參考文獻]

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[2]? 李艷玲，李敏，江慧琳，等.急性ST段抬高型心肌梗死患者預(yù)后的危險因素分析[J].廣東醫(yī)學(xué)，2014，35（24）：3817-3720.

[3]? 中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會，中國醫(yī)師協(xié)會心律學(xué)專業(yè)委員會.室性心律失常中國專家共識[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2016，30（4）：283-324.

[4]? 冠心病中醫(yī)臨床研究聯(lián)盟，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會心血管疾病專業(yè)委員會，中華中醫(yī)藥學(xué)會心病分會，中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會心血管病學(xué)專家委員會.慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識[J].中醫(yī)雜志，2014，55（14）：1258-1260.

[5]? 崔煒.2015年心血管病學(xué)重要臨床進展[J].臨床薈萃，2016， 31（2）：123-130.

[6]? 彭超敏.胺碘酮與利多卡因治療急性心肌梗塞后室性心律失常效果探討[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2018，6（23）：50-51.

[7]? 王敬.急性心肌梗死并室性心律失常行胺碘酮與利多卡因治療效果及預(yù)后分析[J].心電圖雜志：電子版，2018，7（02）：145-146.

（收稿日期：2019-02-11）