單硝酸異山梨酯聯合曲美他嗪改善行腹膜透析的慢性腎功能衰竭合并冠心病療效觀察

李茂勝

【摘要】 目的：探析單硝酸異山梨酯片聯合曲美他嗪治療行腹膜透析的慢性腎功能衰竭合并冠心病的效果。方法：選取筆者所在醫院2017年3月-2018年6月收治的130例行腹膜透析治療的慢性腎功能衰竭合并冠心病患者為研究對象，根據治療方法分為兩組，各65例。對照組給予常規對癥治療+單硝酸異山梨酯片治療，觀察組患者在對照組的基礎上給予曲美他嗪治療，比較兩組患者的心功能指標、治療總有效率、心血管不良事件發生率等。結果：治療2個月后，觀察組治療總有效率為96.92%，對照組治療總有效率為86.15%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）;隨訪3個月觀察組心血管不良事件發生率為4.62%，低于對照組的15.38%，差異有統計學意義（P<0.05）;治療期間兩組均未出現明顯不良反應;治療2個月后觀察組的心功能指標（LA、LVESD、LVEDD、LVPWT、IVST）均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：單硝酸異山梨酯片聯合曲美他嗪治療行腹膜透析的慢性腎功能衰竭合并冠心病患者效果確切，能促進患者心功能改善，預防心血管不良事件發生，控制病情進展，提高生活質量，且用藥方法簡單，值得推廣。

【關鍵詞】 單硝酸異山梨酯片; 曲美他嗪; 腹膜透析; 慢性腎功能衰竭; 冠心病; 心功能

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.17.057 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）17-0-03

慢性腎功能衰竭患者的心臟容量負荷及心肌壓力均會明顯增加，且在透析治療過程中患者極容易出現厭食、營養不良等現象，加重心肌病變風險。腎臟與心臟損害互為因果、相互影響、相互促進[1-2]。當慢性腎功能衰竭患者伴發冠心病，將會直接影響治療效果，而且因患者的血管鈣化嚴重、氧供不足，故而常規的降脂、擴冠等對癥治療效果不明顯[3]。筆者所在醫院對于行腹膜透析治療的慢性腎功能衰竭合并冠心病患者應用單硝酸異山梨酯片聯合曲美他嗪治療，取得了滿意的效果，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫院2017年3月-2018年6月收治的慢性腎功能衰竭合并冠心病患者130例為研究對象，均接受腹膜透析治療。納入標準：（1）符合關于慢性腎功能衰竭和冠心病的診斷標準;（2）接受規律性腹膜透析治療時間≥3個月;（3）預計生存期≥6個月。排除標準：（1）合并惡性腫瘤、心力衰竭、出血性腦卒中、嚴重感染的患者;（2）近6個月接受過冠脈介入治療者;（3）近3個月參與過其他臨床研究者;（4）臨床資料不完整者。將其根據治療方法分為對照組和觀察組。對照組65例，男39例，女26例;年齡43～72歲，平均（60.2±7.3）歲;冠心病病程1～4年，平均（2.31±0.44）年;腎功能衰竭病因：糖尿病腎病21例，腎小球腎炎35例，多囊腎病9例;腹膜透析時間3～19個月，平均（13.4±2.2）個月。觀察組65例，男36例，女29例;年齡45～75歲，平均（60.6±7.5）歲;冠心病病程1～4.5年，平均（2.35±0.46）年;腎功能衰竭病因：糖尿病腎病19例，腎小球腎炎36例，多囊腎病10例;腹膜透析時間3.5～21個月，平均（13.6±2.4）個月。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組：腹膜透析的尿素清除指數>2.0;給予常規降壓、降糖、調脂、抗貧血、擴冠等對癥支持治療。同時給予單硝酸異山梨酯片（生產企業：辰欣藥業股份有限公司，國藥準字H20066014，規格：20 mg×48 s）口服20 mg/次，3次/d，連續服藥2個月。觀察組患者在對照組的治療措施基礎上給予曲美他嗪[生產企業：施維雅（天津）制藥有限公司，國藥準字H20055465，規格：20 mg×30 s]治療，口服20 mg/次，3次/d，連續服藥2個月。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 療效評估標準 顯效：患者的心絞痛癥狀發作次數減少超過80%，心電圖明顯改善，ST段壓低顯著回升;有效：心絞痛發作次數減少50%～80%，心電圖有所改善，ST段壓低有明顯回升;無效：不符合上述標準者。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。

1.3.2 心功能檢測 治療前、治療后對患者進行超聲心動圖檢查，測量左心房內徑（LA）、左室收縮末期內徑（LVESD）、左室舒張末期內徑（LVEDD）、左室后壁厚度（LVPWT）、室間隔厚度（IVST）。

1.3.3 不良反應及不良事件 比較兩組患者藥物不良反應發生率及隨訪3個月心血管不良事件發生率。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 21.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療總有效率比較

觀察組治療總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（字2=4.866，P=0.027），見表1。

2.2 兩組的心功能指標比較

治療后兩組心功能指標均較治療前有明顯的改善，差異有統計學意義（P<0.05）;且治療后觀察組的LA、LVESD、LVEDD、LVPWT、IVST水平均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組隨訪3個月心血管不良事件發生率比較

治療后隨訪3個月的心血管不良事件發生率比較，觀察組低于對照組，差異有統計學意義（字2=4.188，P=0.041），見表3。

2.4 兩組藥物不良反應發生率

兩組治療期間均未出現明顯不良反應。

3 討論

慢性腎功能衰竭已經成為全球性的公共衛生問題之一，近年來發病率有明顯升高趨勢。而心血管疾病則是影響慢性腎功能衰竭患者預后的主要因素之一，是導致患者死亡的首要原因，其中有20%是由冠心病引起死亡。在透析治療的慢性腎功能衰竭患者中，持續性心肌缺血是心力衰竭、心律失常等心血管死亡的主要原因之一[4]。因此臨床上往往將慢性腎功能衰竭認為是心血管疾病發生的極高危人群。慢性腎功能衰竭患者常常易并發心臟病變，伴有不同程度的心肌能量代謝異常，不及時糾正將會導致心臟病變的進一步惡化，最終導致嚴重后果。對于慢性腎功能衰竭合并冠心病患者，其冠脈硬化程度、斑塊鈣化程度、斑塊形態均較單純冠心病患者更為嚴重，更易發生心血管不良事件[5]。因此，慢性腎功能衰竭患者的冠脈往往更為狹窄、鈣化嚴重、順應性差，這使得臨床治療中改變血流動力學治療的效果受限。

臨床上對于伴有冠心病的慢性腎功能衰竭患者的治療，需進行透析治療，將體內造成心肌損傷的有毒物質清除，減輕患者的心臟負荷，改善心肌功能。但是單一接受透析治療難以達到滿意的效果，還需要給予一定的抗冠心病治療。單硝酸異山梨酯是二硝酸異山梨酯的生物代謝活性物，其已在冠心病治療中得到廣泛應用[6]。該藥釋放出的一氧化氮與內皮舒張因子類似，能激活鳥苷酸環化梅，增加平滑肌細胞內的環鳥苷酸水平，從而松弛平滑肌;擴張外周靜脈，使得血液在外周潴留，減少回心血量，降低左室舒張末壓，減少肺毛細血管前負荷;擴張外周動脈降低收縮期動脈壓、外周血管阻力和平均動脈壓;擴張冠狀動脈促進冠脈灌注量的增加，減少心肌耗氧量，促進氧供增加，緩解患者的心絞痛癥狀[7-8]。而且單硝酸異山梨酯片具有見效快、作用可靠、不良反應少等優點，對慢性腎功能衰竭合并冠心病患者應用該藥治療后能快速緩解心絞痛癥狀，改善心功能[9]。由于慢性腎功能衰竭合并冠心病患者伴有心肌能量代謝異常，糾正能量代謝異常有助于改善心功能。曲美他嗪作為一種能量代謝藥物，可選擇性的抑制線粒體酶，間接增加細胞內的葡萄糖氧化代謝;直接抑制脂肪酸氧化途徑，降低細胞內的H+濃度，減少氧自由基生成，改善心肌細胞功能;還能參與到細胞膜的構建中，減少心肌細胞的凋亡，抑制心室重構;曲美他嗪能減少心肌細胞內鈣離子的堆積，促進心臟收縮、舒張功能改善，保護心肌內膜，保護心肌細胞[10-11]。因此曲美他嗪能從能量代謝途徑改善心肌缺血缺氧狀況，改善心功能。萬峻宏等[12]的臨床實踐發現對于慢性腎衰竭并發心血管疾病患者應用常規治療+曲美他嗪治療能顯著改善心功能，縮小LVEDD、LVESD，提升LVEF，降低hs-CRP、BNP濃度，控制病情進展。

曲美他嗪與單硝酸異山梨酯片的聯合應用則能發揮兩藥的協同作用機制，在擴冠的同時改善心肌代謝，改善心功能[13-14]。本研究結果顯示：觀察組治療總有效率高于對照組，治療后的心功能指標（LA、LVESD、LVEDD、LVPWT、IVST）均明顯低于對照組，隨訪3個月心血管不良事件發生率低于對照組，說明聯合用藥能顯著提高治療效果，促進心功能改善。兩組均未出現明顯不良反應，聯合用藥安全性高。

綜上所述，對行腹膜透析治療的慢性腎功能衰竭合并冠心病患者應用單硝酸異山梨酯聯合曲美他嗪治療效果確切，促進心功能改善，控制病情進展，預防心血管不良事件發生，提高生活質量，用藥方法簡單，安全性高，具有推廣價值。

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（收稿日期：2019-01-10） （本文編輯：桑茹南）