腹腔鏡下卵巢良性腫瘤剔除術中不同止血方式對患者術后卵巢功能和妊娠結局的影響

劉何玥 陳燕

【摘要】 目的：探討腹腔鏡卵巢良性腫瘤剔除術中不同止血方式對患者術后卵巢功能和妊娠結局的影響。方法：選取2015年1月-2017年1月收治的120例良性卵巢腫瘤患者為研究對象，按照止血方式不同分為電凝組（行腹腔鏡下雙極電凝止血，n=62）和縫合組（行腹腔鏡下縫合止血，n=58），觀察并比較兩組術后的卵巢功能以及妊娠結局。結果：術后1個月，兩組的AMH、AFC、E2均較術前下降，FSH均較術前上升，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后3個月，縫合組的AMH、AFC、E2、FSH與術前比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;電凝組的AMH、AFC、E2均低于術前，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后6個月，縫合組的AMH、AFC均較術前升高，且均顯著高于電凝組（P<0.05）;電凝組的AMH、AFC均顯著低于術前（P<0.05）。縫合組術后1年內的妊娠率為68.97%（40/58），電凝組為59.68%（37/62），兩組比較差異無統計學意義（字2=1.124，P>0.05）。結論：腹腔鏡下剔除卵巢良性腫瘤術中采用縫合止血最有利于保護卵巢功能，促進妊娠，宜作為近期有生育需求患者的首選手術方式。

【關鍵詞】 卵巢良性腫瘤; 腹腔鏡手術; 止血; 卵巢功能; 妊娠

【Abstract】 Objective：To explore the influence of different hemostatic method to the ovarian function and the pregnancy outcome of the patients with benign ovarian tumor.Method：120 patients with benign ovarian tumor were selected as the objects from January 2015 to January 2017，according to different hemostasis methods，patients were divided into electrocoagulation group（laparoscopic bipolar electrocoagulation hemostasis，n=62）and suture group（laparoscopic suture hemostasis，n=58）.The postoperative ovarian function and pregnancy outcome of the two groups were observed and compared.Result：One month after the operation，AMH，AFC and E2 in both groups decreased compared with that before the operation，and FSH increased compared with those before the operation，with statistically significant differences（P<0.05）.Three months after surgery，AMH，AFC，E2 and FSH in the suture group were compared with those before surgery，the differences were not statistically significant（P>0.05）;AMH，AFC and E2 in the electrocoagulation group were lower than those before surgery，the differences were statistically significant（P<0.05）.Six months after surgery，the AMH and AFC in the suture group were higher than those in the preoperative，and both were significantly higher than those in the electrocoagulation group（P<0.05）;AMH and AFC in the electrocoagulation group were significantly lower than those before surgery（P<0.05）.The pregnancy rate was 68.97%（40/58）in the suture group and 59.68%（37/62）in the electrocoagulation group within 1 year after surgery，with no statistically significant difference between the two groups（字2=1.124，P>0.05）.Conclusion：Laparoscopic hemostasis for the removal of benign ovarian tumors is the most conducive to the protection of ovarian function and the promotion of pregnancy，and should be the preferred surgical method for patients with recent fertility needs.

【Key words】 Benign tumor of the ovary; Laparoscopic surgery; Hemostatic; Ovarian function; Pregnancy

First-authors address：Jianghan Oil-field General Hospital in Qianjiang City，Qianjiang 433124，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.11.005

卵巢腫瘤是一種常見的婦科腫瘤，可發生于任何年齡，又以生育年齡為高發期，且其中約75%為良性腫瘤[1]，而在女性生殖器良性腫瘤中，卵巢良性腫瘤發生率占25%～30%[2]。目前，對于卵巢良性腫瘤的治療還是以手術治療為主。近些年來，隨著微創醫學的發展和微創觀念的深入，腹腔鏡手術越來越普遍，現已成為治療卵巢良性腫瘤的首選手術方式。目前不少研究認為，腹腔鏡下卵巢腫瘤剔除術可能更有利于保護卵巢功能，然而，同開腹手術相比較，腹腔鏡下不同手術方式對于卵巢功能的影響究竟如何，尤其是對于術中采用電凝止血者，其術后的生殖能力如何，目前的研究報道不一，還存在很多爭議。本研究將腹腔鏡剔除卵巢良性腫瘤術中常用的縫合止血和雙極電凝止血兩種不同手術方式術后患者的卵巢功能與妊娠結局進行對比分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2017年1月收治的120例良性卵巢腫瘤患者為研究對象，根據止血方法不同分為電凝組（行雙極電凝止血，n=62）與縫合組（行縫合止血，n=58）。（1）納入標準：①結合病理學檢查結果和第八版婦產科學中有關內容可明確診斷為卵巢良性腫瘤;②年齡20～40歲;③有生育需求;④腫瘤直徑5～10 cm;⑤無明確手術禁忌證，既往無婦科手術病史;⑥月經正常，近半年內無使用性激素治療史。排除標準：①合并妊娠或者哺乳期婦女;②合并有嚴重心、肝、腎等內科疾病患者以及精神病患者;③術前合并有卵巢早衰或者卵巢功能減退的患者;④治療的依從性差，不能配合檢查和治療者。所有入選患者均簽署臨床醫學研究知情同意書，并經醫院倫理委員會批準。

1.2 手術方法 兩組患者均由同一組手術醫師進行手術，于月經干凈后3～7 d實施，麻醉方式選用氣管插管全麻。所有患者術中剔除的腫瘤均進行冰凍切片病理檢查。

1.2.1 縫合組 患者取膀胱截石位，氣管插管全麻成功后，常規消毒鋪巾，于臍孔上緣或者下緣做一長約1 cm切口，予氣腹穿刺針穿刺進入腹腔后，充入CO2氣體約3 L，待腹腔內壓力升至13 mm Hg后，用10 mm套管針于臍孔周邊切口穿刺并置入腹腔鏡，探查腹腔內情況。鏡下于右下腹部相當于麥氏點的位置做長約5 mm穿刺孔，左下腹部對應的位置做大小5～10 mm的穿刺穿孔。暴露子宮以及雙側附件后，固定卵巢腫瘤，于瘤體表面無血管區予單極電鉤切開腫瘤表面（腫物較大或者囊內液體較多易破者可先抽吸囊內液體），沿著囊壁與正常卵巢組織之間的間隙逐步分離并剝除腫瘤，取出腫物組織送病檢。予3-0可吸收縫線直針垂直閉合式縫合囊腔，修補重建卵巢、徹底止血。

1.2.2 電凝組 同縫合組采取同樣的手術方式行腹腔鏡下卵巢腫瘤剝除術，不同在于腫瘤剝除術后予以雙極電凝進行止血（不予以縫合），電凝功率設定為30 W，同一出血點電凝時間不能超過2 s，盡量避免同一部位重復操作，避開卵巢門的位置進行電凝操作。

1.3 觀察指標 （1）所有患者于術前和術后1、3、6個月的月經周期第2～4天抽取靜脈血查抗苗勒氏管激素（antimullerian hormone，AMH）和性激素[卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）]。并于當日行經陰道彩色B超檢查，監測直徑2～10 mm的所有竇卵泡數（AFC）。（2）隨訪觀察并統計兩組于術后1年內的總妊娠人數（結合尿妊娠試驗陽性或者血hCG定量值確診為妊娠），以月為單位計算手術時間距離術后首次妊娠的時間。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 縫合組患者年齡25～38歲，平均（28.1±6.3）歲，卵巢腫瘤最大直徑平均為（6.82±2.37）cm，病史2個月～6年，平均（2.9±1.2）年;雙極電凝組患者年齡24～38歲，平均（28.76±6.85）歲，卵巢腫瘤最大直徑平均為（5.93±1.41）cm，病史6個月～8年，平均（3.1±1.5）年。兩組患者的年齡、卵巢腫瘤最大直徑、病程比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術前后的性激素以及抗苗勒氏管激素值比較 兩組術前的FSH、LH、E2、AMH比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。術后1個月，兩組的AMH、E2均較術前下降，FSH均較術前上升，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組的FSH、LH、E2、AMH比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后3個月，縫合組的AMH、FSH與電凝組比較，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組的E2比較，差異無統計學意義（P>0.05）。術后6個月，縫合組的AMH和E2均高于電凝組，差異均有統計學意義（P<0.05）;縫合組的FSH低于電凝組，差異有統計學意義（P<0.05）。術前與術后各期兩組的LH比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組手術前后B超監測竇卵泡結果比較 兩組術前的竇卵泡數比較，差異無統計學意義（t=-1.248，P>0.05）。術后1個月，兩組的竇卵泡數均少于術前，差異均有統計學意義（t=-7.92、-6.83，P<0.05）;縫合組的竇卵泡數顯著多于電凝組，差異有統計學意義（t=-4.46，P<0.05）。術后3個月，電凝組的竇卵泡數較術前減少，且顯著少于縫合組的竇卵泡數（t=-5.042、-5.669，P<0.05），縫合組的竇卵泡數與術前比較，差異無統計學意義（t=-1.543，P>0.05）。術后6個月，電凝組的竇卵泡數顯著少于術前（t=-2.876，P<0.05），縫合組的竇卵泡數較術前增多（t=6.049，P>0.05），縫合組的竇卵泡數多于電凝組（t=9.394，P<0.05）。見表2。

2.4 兩組術后妊娠情況比較 縫合組術后1年內的妊娠率為68.97%（40/58），電凝組為59.68%（37/62），兩組比較差異無統計學意義（字2=1.124，P>0.05）。縫合組的自然流產率為7.50%（3/40），電凝組為8.11%（3/37），兩組比較差異無統計學意義（字2=0.007，P>0.05）;縫合組平均妊娠時長為（7.85±1.53）個月，電凝組為（7.89±1.74）個月，差異無統計學意義（t=0.112，P>0.05）。

3 討論

卵巢良性腫瘤在婦科臨床中較常見，約占總卵巢腫瘤的75%，主要類型包括單純性卵巢囊腫、卵巢子宮內膜異位囊腫、良性成熟性畸胎瘤、漿液性囊腺瘤、卵巢冠囊腫等[3]。該病多發于育齡期女性，尤其在年輕未生育的育齡女性中較為常見，早期臨床癥狀并不明顯，隨著病情進一步發展，可能出現下腹腹痛、不規則陰道流血等癥狀，甚至繼發不孕，它會不同程度地損害卵巢功能，嚴重影響了患者生活質量，甚至危害生命健康，因此需及時采取手術治療[4-5]。卵巢是女性體內調節生殖和內分泌功能的重要器官，卵巢的血供主要源于經卵巢門進入卵巢的卵巢動靜脈和來自子宮動靜脈的卵巢分支，這兩者吻合形成血管網為卵巢內卵泡和黃體的發育提供營養，同時輸送卵巢產生的激素。任何手術操作都可能不同程度地破壞輸卵管、卵巢、子宮間血管網的完整性，最終導致卵泡退化、卵巢分泌的激素減少或失調，導致術后出現月經失調、性激素水平異常、生育能力下降等[5-6]。因此，行卵巢部位手術過程中需注意對卵巢組織和功能的保護，盡量減少對卵巢的損傷。

既往治療卵巢腫瘤主要是采取開腹手術，具有手術創傷大、術源性損傷多的缺點，因暴露時間過長、術中過度牽拉、出血較多、縫線過緊過密以及對殘留卵巢組織的處理方式不合理等諸多不利因素會干擾卵巢功能，且術后也可能繼發盆腔粘連、卵巢儲備功能減退等并發癥影響生育功能，因而不利于術后受孕[7]。相比較而言，腹腔鏡手術具有創傷少、視野更為清晰廣闊、術后恢復快、切口美觀等優點，對患者術后卵巢功能、神經內分泌功能影響相對于傳統開放性手術更輕微[8]，且術后能更早開始性生活，利于早期受孕。因此，目前研究認為，同開腹手術相比，腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術可更好保護患者的卵巢功能，有助于提高術后妊娠率[9]。近些年來，腹腔鏡手術廣泛用于治療年輕的卵巢良性腫瘤患者，現已成為育齡期婦女良性卵巢腫瘤最佳手術方式[10]。然而文獻[11]研究表明，腹腔鏡手術操作本身也會對患者卵巢功能產生影響，且手術縫合方法不同，產生的影響不同。

腹腔鏡下卵巢良性腫瘤剔除過程中出血往往是無法避免的，常用的止血方法主要有縫合止血及電凝止血，其中雙極電凝止血主要是通過電凝創面，實現阻斷血流的目的，可吸收線縫合止血是通過縫合殘余卵巢組織來實現止血[12]。在腹腔鏡下卵巢良性腫瘤剝除術治療中，如何選擇兩種止血方法依然存在爭議。有研究認為，卵巢縫合止血不會對患者病灶周圍的卵巢組織產生傷害[13]，并且能夠最大限度地保留機體內的殘留竇卵泡，有利于保護患者的卵巢功能，因而值得推廣應用[14-15]。

但是由于腹腔鏡下進行縫合打結等操作具有一定的難度，加上卵巢的位置相對游離，使得縫合止血操作更加復雜。相比而言，電凝止血具有操作簡單、見效快的優點，故深受不少臨床醫生喜愛。但是，術中利用高溫電流行電凝止血，可能對卵巢及周圍組織產生熱損傷，燒灼出血點的同時不可避免會影響殘余卵巢的血供，導致卵巢皮質缺血壞死，最終破壞卵巢功能，造成卵巢組織不可逆的壞死[16]。各種手術的方式對于卵巢功能的影響程度以及術后妊娠結局如何，還有待于進一步評估術后卵巢儲備功能，觀察隨訪患者術后的妊娠結局。

卵巢儲備功能是指卵巢內卵泡生長、發育，并形成可受精卵母細胞的能力，取決于卵巢內存留卵泡的數量和質量，是反映女性生育能力的重要標志[17]。臨床上常用于評價卵巢儲備的指標有抗苗勒氏管激素（AMH）、經陰道超聲監測竇卵泡計數（AFC）和基礎性激素水平，如：卵泡刺激素（FSH）、黃體生成激素（LH）、雌二醇（E2）。AMH是由卵巢內生長中的竇前卵泡和小的竇卵泡分泌，其水平與AFC數量成正比，卵泡介于4～6 mm時AMH分泌表達最高，隨著卵泡增大，AMH的表達逐漸減少，至卵泡直徑大于8 mm時幾乎不表達[18]。因而可以真實反映原始卵泡儲備情況。此外，AMH不受月經周期的影響，穩定性很好，且敏感性高，能夠更早期更準確地預測婦女卵巢儲備的變化，由于抗苗勒管激素水平在月經周期各階段相對穩定，因此其檢測不受檢測時間的影響，相應預測價值優越于促卵泡素等傳統指標[19-21]。據報道，AMH預測卵巢低反應界值（POR）的敏感度為40%～97%，特異度為78%～92%[22]，因此，近些年來，AMH已成為評估卵巢儲備功能的一線指標。FSH、LH、E2都是評價卵巢儲備功能比較敏感的指標，隨著卵巢功能的下降，FSH和LH均表現為上升，而E2則是下降的。竇卵泡數是成熟卵泡的前體，與原始卵泡池相關，竇卵泡數能間接反映休眠卵泡池原始卵泡的水平，其監測需要在卵泡早期（月經期第2～4天）進行，B超影像表現為直徑<10 mm的卵泡，尤其是2～6 mm的小竇卵泡數最能真實體現卵巢功能。

本研究結果顯示，術后1個月，兩組的AMH、AFC、E2均表現為不同程度的下降，FSH較術前有所上升，提示手術損傷以及相關的其他因素不同程度地破壞或者干擾了卵巢功能。術后3個月開始，兩組的AMH、AFC、E2都呈上升趨勢，尤其是腹腔鏡下縫合組的各項指標都恢復到了術前水平，考慮術后都有不同程度的恢復，而且縫合組相對于電凝組比較，其卵巢功能恢復更快;術后6個月，縫合組的AMH、AFC均顯著高于術前水平，考慮手術清除了卵巢腫瘤這一干擾卵巢功能的不利因素有關，而電凝組的AMH、AFC仍低于術前，考慮手術對于機體以及卵巢功能的損傷導致，綜合分析認為電凝止血對卵巢功能的損傷顯著大于縫合組;各組間FSH和LH的變化不顯著，考慮其預測卵巢功能敏感性低有關。本研究結果顯示，縫合組在術后1年內的妊娠率高于電凝組，考慮縫合止血更有利于促進術后早期受孕，但兩組比較差異無統計學意義（P>0.05），考慮與樣本例數過少，觀察時間偏短有關。綜合分析，腹腔鏡下縫合止血法不僅最有利于保護卵巢功能，還可以促進術后早期受孕，宜作為有近期生育需求者的優選手術方式。

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（收稿日期：2018-09-25） （本文編輯：張爽）