復方四黃膏治療急性痛風性關節炎臨床觀察

劉遠超 譚宏韜

急性痛風性關節炎(acute gouty arthritis)是原發性痛風的首要癥狀，其發作多與關節液內尿酸鹽水平劇烈波動有關，臨床上多表現為突然發作的關節疼痛、紅腫灼熱，嚴重者可伴有關節畸形或痛風石形成[1]。近年來，我國急性痛風性關節炎的發病率逐年遞增，并逐漸趨于年輕化[2]。雖然該病存在一定自限性，但發作時受累關節疼痛難耐、活動不利，嚴重影響患者生活質量及精神狀態，故需及時防治。對于該病急性發作期的治療，西醫多使用秋水仙堿、非甾體類抗炎藥或糖皮質激素等消炎鎮痛，雖療效尚佳，然不良作用明顯，不適于長期使用[2]。在中醫學中本病多屬于“痹證”范疇，中醫藥外治法治療痹證經驗豐富，療效確切，且具有起效快、不良反應少等優勢[3，4]。本文觀察復方四黃膏治療急性痛風性關節炎的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年6月—2018年10月門診就診的90例急性痛風性關節炎患者，隨機分為對照組、觀察組各45例。對照組中男性患者36例，女性患者9例；年齡27～62歲，平均(45.72±8.05)歲；本次急性發作病程為1～10 d。觀察組中男性患者34例，女性患者11例；年齡25～63歲，平均(46.17±7.89)歲；本次急性發作病程為1～10 d。2組患者的性別、年齡、病程等一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 診斷標準 西醫診斷結合“十二五”國家級規劃教材第八版《內科學》[5]中“痛風”的診斷標準和1997年美國風濕病學會制定的“急性痛風性關節炎”的診斷標準[6]： 1)既往有高尿酸血癥病史者，嗜好高嘌呤飲食或長期嗜酒者；2)臨床表現：急性起病，突然出現受累關節疼痛，且伴有紅腫、發熱及功能障礙，多發于第1跖趾關節；3)輔助檢查：關節液中有特征性尿酸鹽結晶, 或用化學方法或偏振光顯微鏡證實痛風石中含尿酸鹽結晶。中醫診斷參考《中醫病證診斷療效標準》[7]中“濕熱蘊結型痹證”的診斷標準：1)常因勞累、嗜酒、飲食不當等誘發，多見于中老年男性；2)卒然發作的關節疼痛、紅腫，伴有關節活動不利、局部灼熱感，嚴重可出現“塊瘰”(痛風石)，舌質紅、舌苔黃膩、脈滑數；3)可伴有口干、煩躁、發熱、溲赤等癥狀。

1.2.2 納入標準 1)符合以上中西醫診斷標準者；2)年齡在25～65歲；3)對本次臨床研究的內容、目的知情，并自愿簽署知情同意書；4)依從性良好，可配合完成相關指標檢測者；5)近2周內未使用過治療急性痛風性關節炎的任何藥物。

1.2.3 排除標準 1)不符合上述中西醫診斷標準；2)存在皮膚破潰、化膿、濕疹者；3)妊娠或哺乳期婦女；4)合并有糖尿病、消化性潰瘍、嚴重心腦血管疾病、肝腎功能不全或精神異常者；5)過敏體質或對本次研究使用的藥物過敏者；6)不能按醫囑用藥及復查者。

1.3 治療方法

1.3.1 生活調護 1)低嘌呤、低動物蛋白、低脂、低鹽飲食，多食蔬菜、水果、牛奶等富含纖維、蛋白的堿性食物；2)嚴格戒飲各種酒類，尤其是啤酒；3)避免飲用包括果糖在內的含糖軟飲料；4)每日飲水量應在2000 ml以上，以保持尿量[8，9]

1.3.2 對照組 在上述飲食調護的基礎上，單純予西醫常規治療，口服秋水仙堿片(廠家：西雙版納版納藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H53021369，規格：0.5 mg/片)。用法：予1 mg 2 h/次，直至疼痛緩解(24 h內不超過6 mg)，停用72 h，之后予0.5 mg每天2次。治療7 d為一個療程。

1.3.3 觀察組 在對照組治療的基礎上，予外敷復方四黃膏(本院制劑，粵藥制字Z20071078)。1)制法：將黃連、大黃、黃芩、黃柏、冰片各60 g，共研細末，先將四黃粉混勻，后再加入已熔化的凡士林1000 g中攪拌，再將研末的冰片加入(因其易揮發而最后加入)，調和成膏；2)用法：用溫水清洗患處至清潔，將復方四黃膏均勻涂抹在厚度為0.5 cm的無菌紗塊上，紗塊面積略大于患處紅腫部位面積、輕敷在患處，外用棉墊與繃帶固定，每日更換1次。治療7 d為一個療程。

1.4 觀察指標 1)觀察治療后2組患者的臨床療效；2)觀察治療前后2組患者的中醫證候積分以及疼痛視覺模擬量表(VAS)評分的變化情況；3)觀察治療前后2組患者的紅細胞沉降率(ESR)、C-反應蛋白(CRP)、血尿酸(BUA)的變化情況；4)安全性評估：觀察治療前后2組患者的血常規、尿常規、肝功能[血清谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)]、腎功能[血清尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)]的變化情況，以及治療過程中2組患者是否出現不良反應如皮膚紅疹、瘙癢或腹痛、納差等等。

1.5 觀察指標

1.5.1 療效評價標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]中的療效判定標準。治愈：癥狀、體征消失，癥狀積分降低大于95%，相關實驗室指標恢復正常；顯效：癥狀、體征明顯改善，癥狀積分降低大于60%，相關實驗室指標基本恢復正常；有效：癥狀有所好轉，癥狀積分降低大于30%，相關實驗室指標明顯好轉；無效：癥狀緩解但未達上述標準，或無緩解，甚或加重，癥狀積分降低小于30%，相關實驗室指標無好轉或加重。總有效率=(治愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。于治療后評定1次。

1.5.2 中醫證候評分 參照《22個專業95個病種中醫診療方案》[11]，評估患者出現的關節疼痛、肢節不利、發熱、頭重如裹、倦怠乏力、口黏或口苦、便溏不爽或大便不暢、溲赤，舌質紅或淡紅、舌苔黃膩，脈濡或脈滑數等中醫證候的嚴重程度。根據癥狀有無及程度輕重分為無證候、輕度、中度、重度4個等級，其中無計0分、輕度計2分、中度計4分、重度計6分。于治療前后各評分1次。

1.5.3 疼痛評價 采用國際通用的疼痛視覺模擬(VAS)評分表評估患者疼痛的嚴重程度。使用數字0～10代表疼痛的強弱，患者根據自身疼痛情況在量表上指出相應數值即為疼痛強度評分，數字越大代表疼痛越劇烈(0分：無疼痛；3分以下：輕微疼痛，能忍受；4～6分：疼痛影響睡眠，尚能忍受；7～10分：劇烈疼痛，已無法忍受)。于治療前后各評分1次。

2 結果

2.1 2組患者的臨床療效比較 治療后，觀察組臨床治愈26例，總有效率達95.56%；對照組臨床治愈14例，總有效率達91.11%；觀察組臨床療效明顯優于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 2組患者的臨床療效比較 (例，%)

2.2 2組患者治療前后的中醫證候積分以及VAS評分比較 治療前2組患者的中醫證候積分以及VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后2組患者的中醫證候積分以及VAS評分均較治療前降低，差異有統計學意義(P<0.05)；其中觀察組降低幅度明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 2組患者治療前后的中醫證候積分以及VAS評分比較 (例，

注：與同組治療前對比，1)P<0.05；與對照組治療后對比，2)P<0.05

2.3 2組患者治療前后的ESR、CRP、BUA比較 治療前2組患者的ESR、CRP、BUA比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后2組患者的ESR、CRP、BUA均較治療前降低，差異有統計學意義(P<0.05)；其中2組患者BUA指標降低幅度無明顯差異(P>0.05)，而觀察組的ESR和CRP兩項指標降低幅度明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 治療前后2組患者的ESR、CRP、BUA比較 (例，

注：與同組治療前對比，1)P<0.05；與對照組治療后對比，2)P<0.05，3)P>0.05

2.4 2組患者安全性比較 治療前后2組患者的血常規、尿常規以及肝腎功能指標比較，均無異常變化(P>0.05)。治療過程中，觀察組中有2例患者出現輕度皮膚發紅，但無瘙癢，無胃腸道不適反應；對照組中有7例患者出現腹瀉、腹痛、納差等胃腸道不適反應，程度均可以忍受，未予停藥及特殊處理。比較2組患者出現的不良反應，差異有統計學意義(P<0.05)，說明觀察組安全性高于對照組。

3 討論

急性痛風性關節炎是由遺傳、環境以及長期飲食不均衡等多因素引起的一種代謝性疾病，難以根治，且容易反復發作。現代醫學多認為該病乃機體嘌呤代謝障礙，導致尿酸鹽結晶體析出，激活白細胞釋放炎癥因子，誘發局部關節炎癥所引起，故藥物治療上以抗炎為主[1]。秋水仙堿是目前西醫治療急性痛風性關節炎的一線用藥，可通過抑制白細胞、磷脂酶A2控制炎癥，緩解關節局部紅腫熱痛等癥狀，其療效尚佳，然不良反應較多，包括嚴重的胃腸道反應、骨髓抑制、肝損害、神經毒性等，不適于長期使用[12]。

急性痛風性關節炎可歸屬于中醫學“痹證”“歷節”“痛風”范疇，多因先天不足、后天失養，或恣食膏粱厚味，或飲酒過度，內損脾胃，釀生痰濕，積熱蘊毒，留滯血脈，壅閉經絡，附于骨節，發為此病。正如《萬病回春》所言：“一切痛風，肢節痛者，痛屬火，腫屬濕……所以膏粱之人多食煎炒、炙搏、酒肉，熱物蒸臟腑，所以患痛風、惡瘡、癰疽者最多”。故中醫治療多以“清熱燥濕、消腫止痛”為主。《中醫外科臨床手冊》有言：“痛風為平素過食肥甘厚味，氣血不能通暢而成”。《素問·痛論》也指出：“飲食居處為其病本”。由此可見，飲食調護對急性痛風性關節炎患者而言，至關重要。故在治療上，我們強調對患者進行綜合管理，除了藥物鎮痛治療以外，亦注重均衡飲食、減少危險因素。

復方四黃膏乃是大黃、黃連、黃芩、黃柏、冰片五味中藥加工而成的軟膏，具有清熱解毒、消腫止痛之功。黃連、黃柏、黃芩三藥性味皆苦寒，均有清熱燥濕、瀉火解毒之功，三者相須為用，可清上中下三焦濕熱。相關研究表明，黃柏具有抗炎作用，還可通過抑制肝臟內黃嘌呤氧化酶的活性起到抗痛風作用[13]。大黃清熱瀉火之力強，又可活血通絡。冰片辛涼開散，具有清熱止痛之效，有研究指出，冰片可顯著提高機體痛閾以達鎮痛效果，且其抗炎、消腫作用明顯[14]。諸藥合用，相輔相成，則“清熱燥濕、消腫止痛”之功更甚也。本研究選用外治法，意在通過透皮吸收、直達病所，既可起到“內聯臟腑、外絡肢節、溝通表里”的作用，也避免了內服大量寒涼藥物損傷胃陽之弊，減少不良作用。

本研究在日常飲食調護的基礎上，采用常規西藥內服聯合復方四黃膏外敷治療急性痛風性關節炎患者，治療后其中醫證候積分、VAS評分以及ESR和CRP兩項炎癥指標的改善程度明顯優于單純西藥治療，且治療中未見出現皮膚瘙癢、破潰等明顯不良反應，安全性能高。本研究亦發現使用復方四黃膏可使患者的疼痛加速緩解，故減少了秋水仙堿的用量，降低了出現胃腸道不良反應的風險。由此可知，復方四黃膏治療急性痛風性關節炎療效可觀，且安全性高，不僅可消腫止痛、緩解癥狀，還可降低炎癥指標。故筆者認為，外敷復方四黃膏可作為急性痛風性關節炎的一種補充療法，適合推廣使用。