加味八珍湯對肝腎虧虛型TKA術后HGB的影響

吳紹賓 王增祺 張 政 馮學濤 杜奇濤

隨著生活水平的提高和人類壽命的延長，膝骨關節炎晚期患者逐年增加，如何緩解疼痛、恢復關節功能，改善生活質量，是擺在關節骨科醫師面前的嚴峻問題。當前，人工全膝關節置換術 (TKA)，是膝關節骨性關節炎(Ⅲ、Ⅳ期)的最有效治療方法。但手術過程中的股骨、脛骨截骨、廣泛軟組織松解及炎性滑膜清理等常規操作，會造成大量的術中、術后出血，導致患者術后氣血虧虛，臥床時間延長，傷口愈合緩慢，住院時間延遲，并發癥風險增大。據不完全統計，在圍術期不使用抗纖溶藥物的前提下，肝腎虧虛型TKA的術后出血量可達500～2000 ml[1，2]。患者術后較多的顯性和隱性失血，則會導致術后不同程度的貧血，部分患者甚至需異體輸血以改善貧血狀態。然而，異體輸血要面臨感染、過敏及免疫反應等一系列并發癥風險。TKA 患者大多為老年患者，中醫學認為，其臨床證候主要為肝腎虧虛、氣血不足、瘀血阻絡，術后應補益肝腎、氣血雙補、通經活絡。加味八珍湯以四君子湯和四物湯組成為主方，由人參、白術、茯苓、芍藥、熟地黃、當歸、川芎、甘草、牛膝、黃芪、桂枝、干姜、阿膠及大棗等多味中藥共同煎制而成，具有氣血雙補、滋補肝腎、活血通絡之功效。本研究探討加味八珍湯對肝腎虧虛型人工全膝關節置換術后HGB相關指標及中醫體質的影響，先總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按前瞻性、隨機數字對照原則進行臨床研究。選擇2018年1月—6月山東省濰坊市中醫院關節骨科收治的首次單側肝腎虧虛型人工全膝關節置換術患者140例，按照隨機數字表法分為A、B組，各70例。2組患者術前一般情況經比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

1.2 納入標準 1) 符合美國風濕病學會制定的《膝骨關節炎的診斷標準》[3]，并初次行TKA；2)年齡62～78歲；3)術后均表現為氣血雙虧，肢體乏力、面色失榮、舌淡少苔、脈沉細的中醫氣血虧虛證候。入選患者經術前查體、輔助檢查，均確診膝關節骨性關節炎。術前常規檢驗：血常規、血小板水平、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間均處于正常范圍。

1.3 排除標準 1)類風濕性關節炎及血友病性關節炎；2)凝血功能異常及障礙；3)心、肝、腎功能不全，6個月以內心肌梗死病史的患者；4)對氨甲環酸過敏的患者；5)動靜血栓疾病病史的患者、術后輸血患者(輸血標準：HGB低于8 g/dl或者合并有嚴重急性貧血癥狀[4])、服用抗血小板聚集藥物術前停藥未達2周的患者。

1.4 治療方法 140例患者手術均由同一組醫師完成，均使用硬膜外麻醉下進行，術中均使用驅血帶。所有患者均于驅血帶充氣前30 min靜滴氨甲環酸1 g(100 ml)，手術均采用膝關節前正中皮膚縱行切口，自髕內側支撐帶入路進行手術，術中股骨定位均采用髓內定位，脛骨定位均采用髓外定位，截骨及松解內側軟組織完畢后，術中給予雞尾酒加入50 ml鹽水中，安裝假體前注射于關節囊、滑膜、肌腱止點處。依次植入GenesisII(Smith&Nephew，Memphis，USA)脛骨、股骨組件及高分子聚乙烯襯墊。所有患者均放置同一型號引流管，逐層縫合切口，引流管在手術室處于夾閉狀態，均使用彈力繃帶加壓包扎。2組均采取術后心電監測、吸氧、抬高患肢術后2 h打開引流管，術后4 h再次夾閉引流管，并記錄此時引流量，術后12 h再次打開引流管，直至術后24 h拔除引流管[5]，記錄24 h引流量。術后即刻開始主動踝關節背伸、跖屈活動及股四頭肌等長收縮訓練，行雙下肢氣壓治療，術后第3天下地活動。A組患者術后24 h給予100 ml清水口服，B組患者術后24 h給予中藥配方加味八珍湯顆粒1劑，溶于100 ml清水中口服，術后每日2劑，服用10 d。加味八珍湯藥物組成：人參15 g，炒白術12 g，茯苓30 g，甘草15 g，澤瀉12 g，當歸12 g，川芎6 g，炒白芍12 g，熟地黃12 g，牛膝15 g，黃芪30 g，桂枝6 g，干姜15 g，阿膠6 g，均由本院制劑室選取符合炮制規范的傳統中藥飲片作為原料，經現代制藥技術提取、濃縮、分離、干燥、制粒、包裝而成的純中藥顆粒。

1.5 觀察指標 1)術后A、B組患者24 h引流量；2)術前及術后第1、7、10天HGB數值；3)計算得出HGB減少量。

1.6 統計學方法 采用 SPSS 18.0進行統計分析。計量數據以均數±標準差表示，若符合正態分布，組間比較采用配對t2檢驗；計數數據以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；檢驗標準取雙側α=0.05。

2 結果

2組患者HGB減少量在術后第1天無明顯差異，在術后第7、10天A組患者HGB減少量較B組明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者術后第1、7、10天HGB減少量比較 (例，

3 討論

目前，國內外在治療肝腎虧虛型膝關節骨性關節炎(Ⅲ、Ⅳ期)方面，人工膝關節置換術(TKA)已經發展為一種首選術式，主要通過切除磨損的關節軟骨面后置入人工關節假體部件以糾正下肢力線，矯正畸形。TKA具有標準化、常規化等優點，其技術成熟較前大大增強，術中的出血量、手術時間、麻醉時間等均能很好的控制，術后可早期下地、功能鍛煉，大眾接受程度高。但TKA術后患者因手術常規操作(諸如截骨面持續滲血、炎性滑膜的清理、軟組織的廣泛松解、術中驅血帶的使用等)導致術中、術后大量的顯性和隱性失血，出血量大的極易引起術后貧血，若治療不及時，在很大程度上可影響患者術后康復及功能鍛煉，嚴重者甚至危及生命[6]。對肝腎虧虛型TKA術后出血的管理已經列入我院圍手術期管理的重要范疇。同種異體輸血是治療TKA術后失血性貧血的常規解決方案。Hart團隊[7]分析了2011 年美國外科系統統計大數據，結果表明13622 例接受初次單側TKA患者中，有18.3%的患者接受過異體輸血[8]。我科初次單側TKA術后患者輸血率為20.6%，平均輸血量為312 ml；口服加味八珍湯顆粒患者術后輸血率為17.2%，平均輸血量為268 ml，有效地減少了術后輸血率及輸血量，從而進一步降低了因輸血而引發的感染、過敏及免疫反應等一系列并發癥風險。

人工膝關節置換患者多為高齡老人，中醫認為，素體年老體弱，肝腎虧虛，氣血不足，加之手術創傷，血脈受損，氣隨血脫，氣虛不能行血，導致局部氣滯血瘀，引起水液代謝障礙，會出現濕邪阻滯，濕瘀互結，導致絡脈不通。病邪阻滯在絡脈，中醫病機為氣滯血瘀、濕瘀互結、絡脈不通[9]。我們根據中醫理論“虛則補之”的原則，選用加味八珍湯由芍藥、熟地黃、當歸、黨參、川芎、白術、炙甘草、茯苓及大棗等多種中藥熬制而成的湯劑，方中人參與熟地黃相配，益氣養血，共為君藥。白術、干姜、桂枝、茯苓溫中散寒、健脾滲濕，協人參益氣補脾；當歸、白芍養血和營，助熟地黃補益陰血，均為臣藥。佐以川芎活血行氣，使之補而不滯，牛膝補肝腎、強腰膝，黃芪、阿膠、當歸氣血雙補。炙甘草益氣和中，調和諸藥，為使藥。諸藥配合，共同發揮補氣補血、活血化瘀、行氣止痛、利水消腫之功效。加味八珍湯即在《瑞竹堂經驗方》的八珍湯基礎上加阿膠、黃芪。處方重用黃芪以大補脾肺之氣，以益生血之源；《黃帝內經》所言：“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味”，血肉有情之品與有形之精血有“聲氣相應”之優點，故加用阿膠血肉有情之品，補益氣血有事半功倍的作用[10]。諸藥合用，共彰氣血雙補之功。

本研究中，治療組患者術后24 h給予中藥顆粒加味八珍湯1劑，溶于100 ml清水中口服，術后每日2劑。對照組患者術后24 h給予100 ml清水口服。分別記錄術后引流量，術前、術后第1天、第7天、第10天、HGB數值。比較2組HGB減少量，結果顯示：2組患者術前HGB及術后引流量無明顯差異，術后HGB均有不同程度的下降，2組術后第1天HGB減少量無明顯差異(P>0.05)，A組第7天、第10天HGB減少量顯著低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。查閱國內外文獻，動物實驗研究也佐證了加味八珍湯具有刺激造血、抑制細胞凋亡、抗凝血、抗氧化、抗衰老、調節免疫功能的作用[11]。陳玉春等[12]的研究結果顯示，八珍湯能顯著提高正常小鼠、大鼠血清促紅細胞生成素(EPO)水平，促進正常及血虛大鼠脾細胞條件培養液(SCM)中EPO樣生長因子生成。治療組患者服用加味八珍湯顆粒第10天，其肢體倦怠乏力、面色蒼白、短氣懶言、飲食減少、脈細、舌淡苔白等中醫證候癥狀明顯改善。故肝腎虧虛型TKA術后口服加味八珍湯治療，可有效降低術后HGB的減少值，并有助于患者臨床癥狀的改善和康復功能鍛煉，值得臨床推廣應用。下一步的研究將從本方的作用機理、劑型和其對血細胞容積(MCV)、血紅蛋白量(MCH)和血紅蛋白濃度(MCHV)的變化影響入手，深入分析，在臨床中推廣應用。