糖尿病慢性腎病中醫證候及其與生化指標相關性研究*

于 艷 遠 方 李 巖 許 燁 梁 亮

糖尿病腎病(DN)是糖尿病患者并發的腎臟疾病或腎損害[1]。世界衛生組織將其定義為糖尿病的常見微血管并發癥，并且也是發達國家透析和腎移植的主要原因[2]。2011年美國國家糖尿病情況調研發現，2008年美國有44%的新發腎衰竭病例是由糖尿病腎病引起的[3，4]。根據2007和2008年進行的一項全國性調查，中國已經是世界上糖尿病人口最多的國家，有超過9240萬人受此困擾，其中34.7%的中國2型糖尿病患者與腎臟并發癥有著密切的關系[5]。

糖尿病腎病發病機制復雜，糖尿病腎病在糖代謝紊亂的基礎上，往往還伴有嚴重的心腦血管等并發癥，故在治療上遠比一般的慢性腎臟病更為復雜[6]。所以DN患者往往需要終身治療，這對患者自身生活造成了巨大的困擾，也給社會帶來了巨大的經濟負擔。目前中國已成為世界上糖尿病腎病人口最多的國家[7]，從中西醫方面積極探索糖尿病腎病的發病機制與聯系，并進行有效地預防和治療顯得尤為迫切與重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以本院在2017年10月—2018年2月收治的糖尿病腎病Ⅳ～Ⅴ期患者60例作為研究對象，男性患者37例，女性患者23例；平均年齡為(61.0±11.5)歲。另取60例健康者為正常組，男性33例，女性27例；平均年齡為(58.5±8.4)歲。2組被研究人員在性別和年齡等方面無顯著性差異，一般資料具有可比性。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 診斷標準 參照2007年世界衛生組織制定的糖尿病腎病診斷標準：有糖尿病癥狀且隨機血糖≥11.1 mmol/L；空腹血糖≥5.6 mmol/L；OGTT2 h血糖≥11.1 mmol/L。糖尿病腎病患者腎功能損傷程度及中醫證候診斷標準及分期標準參照《慢性腎衰竭中西醫結合診療指南》[8]，有慢性腎病史，且血Scr>133 μmol/L，Ccr<80 ml/min，且存在氣陰兩虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛及陰陽兩虛等中醫證候。

1.2.2 納入標準 所有納入該研究的糖尿病腎病患者同時滿足以下要求：1)符合診斷標準；2)經我院醫學倫理委員會審核通過；3)133 μmol/L

1.2.3 剔除標準 1)不符合診斷標準者；2)女性處于妊娠狀態者；3)合并其他腎臟疾病者；4)未遵醫囑退出研究者。

1.3 觀察指標 收集被研究者的一般資料：姓名、性別、年齡、體質量指數以及腰臀比等；病史資料：糖尿病病程、合并其它代謝性及心腦血管疾病(高血壓、冠心病和腦血管病)、家族病史等；中醫證候資料：癥狀、舌苔、脈象及辨證分型；比較各項理化指標：空腹血糖(mmol/L)、餐后2 h血糖(mmol/L)、收縮壓(mmHg)、舒張壓(mmHg)、血鈉(mmol/L)、血鈣(mmol/L)、血鉀(mmol/L)、血磷(mmol/L)、血肌酐(μmol/L)、尿素氮(mmol/L)、24 h尿蛋白定量(mg/24 h)、總膽固醇(mmol/L)、三酰甘油(mmol/L)、低密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)、高密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)、PT(s)、APTT(s)、TT(s)、FIB(g/L)和DD(μg/L)。

1.4 統計學方法 使用SPSS 17.0軟件對上述資料進行統計分析，對患者的一般資料、實驗室檢查結果、伴發癥等病情資料和中醫證候資料釆用描述性分析，計數資料采用卡方檢驗，計量資料釆用獨立樣本t檢驗，方差不齊采用校正檢驗，記錄均值(Mean)±標準差(SD)及P值。分別比較各證型在血鈉、血鈣、血鉀、血磷、血肌酐、尿素氮、24 h尿蛋白定量、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇等相關理化指標上的差異，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 糖尿病腎病患者的年齡與性別比較 來院的60例患者中，年齡最小34歲，最大85歲，平均為(61.0±11.5)歲，60歲以上的老年患者占總體的58.3%，其中46.6%的患者分布于60～74年齡段中。從性別與年齡的分布特點來看，女性患者的平均年齡大于男性患者的平均年齡(61.4±11.5 vs. 59.5±10.4)。見表1。

表1 糖尿病腎臟病患者年齡及性別的構成情況 (例，

2.2 糖尿病腎病患者與正常組的生化、蛋白尿和血凝情況 糖尿病腎病Ⅳ～Ⅴ期患者與正常組相比，2組血中電解質以及血脂水平無明顯差異(P>0.05);而腎功能生化指標血肌酐(SCR)、尿素氮(BUN)、血尿酸(HUA)以及胱抑素C(Cys C)的含量明顯增加，24 h尿蛋白定量與膽固醇的增加顯著，具有差異性(P<0.05,P<0.01)；在血凝方面，與正常人群相比，糖尿病腎病患者的PT、APTT、TT、FIB及DD的含量明顯升高，具有顯著性差異(P<0.05,P<0.01)。見表2。

2.3 中醫癥狀分布情況 將60例研究對象中出現頻率最多的前10個中醫癥狀統計比較。結果發現，糖尿病腎病Ⅳ～Ⅴ期患者出現最多的5個癥狀分別為倦怠乏力(96.7%)、腰酸膝軟(91.7%)、夜尿頻多(86.7%)、氣短懶言(65.0%)以及食少納呆(56.7%)等氣陰兩虛的典型癥狀，符合疾病的發展規律。見表3。

2.4 舌脈分布情況 糖尿病腎?、簟跗诨颊呱嘞蠓植记闆r為：舌質多表現為暗紅(35%)、淡紅(11.7%)和紅色(16.7%)；而舌苔多厚(28.3%)、膩(16.7%)，苔色較黃(53.3%)。糖尿病腎病患者舌象分布情況主要為沉細(30.0%)、弦滑(20.0%)、弦(8.3%)、沉(8.3%)等。從舌脈分布情況來看糖尿病腎病患者以本虛標實為特點，主要表現為氣陰兩虛或脾腎陽虛兼有血瘀、痰濁、濕熱、氣滯等等。見表4，圖1。

表2 糖尿病腎臟病患者與正常人群生化、蛋白尿和血凝情況 (Mean±SD)

注：與正常組相比，1)P<0.01，2)P<0.05

表3 糖尿病腎臟病患者中醫癥狀分布表 (例，%)

2.5 各本虛證的分布情況 糖尿病腎病Ⅳ～Ⅴ期患者中各本虛證出現的頻率依次為：脾腎陽虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛、陰陽兩虛。就性別而言，肝腎陰虛證男、女和陰陽兩虛證(男、女的性別分布無明顯差異；而氣陰兩虛證和脾腎陽虛證中男性的比例明顯多于女性。見表5。

表4 糖尿病腎臟病患者舌象分布表 (例，%)

圖1 舌象分布構成比

本虛癥男性女性合計例數構成比例數構成比例數構成比氣陰兩虛1016.746.71423.3脾腎陽虛2643.31728.34371.7肝腎陰虛11.711.723.3陰陽兩虛00.011.711.7

2.6 氣陰兩虛證和脾腎陽虛證與糖尿病腎病理化指標的關系 由2.5可知本次研究的60例糖尿病腎?、簟跗诨颊叩闹嗅t證型居前2位的是氣陰兩虛證以及脾腎陽虛證，所以本文主要研究這兩種虛證與糖尿病腎病的關系。氣陰兩虛組和脾腎陽虛組與正常組相比，患者腎功能生化指標血肌酐(SCR)、尿素氮(BUN)、血尿酸(HUA)以及胱抑素C(Cys C)的含量明顯增加，24 h尿蛋白定量、總膽固醇含量增加顯著，具有差異性(P<0.05,P<0.01)；在血凝方面，與正常人群相比，糖尿病腎病患者的PT及FIB的含量明顯升高，具有顯著性差異(P<0.05,P<0.01)。然而脾腎陽虛組與氣陰兩虛組相比，血肌酐(SCR)、尿素氮(BUN)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)以及24 h尿蛋白定量明顯升高，差異具有顯著性(P<0.05，P<0.01)。見表6。

表6 氣陰兩虛證組和脾腎陽虛證組與正常組的比較 (例，

與正常組相比，1)P<0.01，2)P<0.05；與氣陰兩虛組相比，3)P<0.05，4)P<0.01

3 討論

本次研究共收集了糖尿病腎?、簟跗诨颊吖?0例，其中男性患者37例，女性患者23例，就男女比例來看，男性患者的發病率要高于女性患者。這與周潔等[9]對北京市糖尿病腎病患者性別的統計、伍漢文等[10]對湘西地區苗族人群糖尿病腎病的性別統計、顧芳華等[11]對華士鎮2型糖尿病腎病流行病學分析出的結果是一致的。雖然這么多的臨床調研結果顯示糖尿病腎病患者男性數目多于女性，但是糖尿病腎病患者與健康人相比性別差異不明顯，無統計學差異。

就糖尿病腎病患者的年齡分布情況來看，60歲以上的老年患者占總體的58.3%，其中46.6%的患者分布在60～74歲年齡段中；男性占40.5%，女性占56.5%。這些有可能說明老年女性是糖尿病腎病的高發人群。且從年齡的分布特點來看，女性患者的平均年齡(61.4±11.5)歲大于男性患者的平均年齡(59.5±10.4)歲。謝云等[12]根據對不同年齡段的糖尿病人群進行臨床觀察指出隨著年齡的增加，2型糖尿病的各種慢性并發癥的發生率也隨之增加。

從腎功能方面來看，SCR是內生肌酐，是人體肌肉代謝的產物。血肌酐是小分子物質，可通過腎小球濾過，在腎小管內很少吸收，每日體內產生的肌酐，幾乎全部隨尿排出，一般不受尿量影響[13]。BUN是血漿中除蛋白質以外的一種含氮化合物，它從腎小球濾過而排出體外。在腎功能不全失代償時，BUN將升高。所以臨床將SCR和BUN作為判斷腎小球濾過功能的指標。Cys C是半胱氨酸蛋白酶抑制劑蛋白質中的一種，能在所有的有核細胞內以恒定速度持續轉錄與表達，無組織特異性，故Cys C可在體內以恒定速度產生，在尿液中最低，不受年齡、性別、體質量、炎癥等因素影響，能自由從腎小球濾過，完全被腎小管上皮細胞重吸收并于細胞內降解，不重新回到血液中；同時腎小管上皮細胞也不分泌Cys C至管腔內[14～16]。有研究指出Cys C檢出糖尿病腎病的靈敏度為40%，特異性為100%，比SCR和BUN更能代表腎功能[17]。

本次研究的60例患者中出現最多的5個癥狀分別為倦怠乏力、腰酸膝軟、夜尿頻多、氣短懶言以及食少納呆。而舌象分布特點為舌質多表現為暗紅、淡紅和紅色；而舌苔多厚、膩，苔色較黃。30%患者脈象沉細，20%的患者脈象弦滑。從以上分布情況來看糖尿病腎病患者多表現為氣陰兩虛或脾腎陽虛兼有血瘀、痰濁、濕熱、氣滯等。

本次研究結果顯示，糖尿病腎病患者的中醫證型以脾腎陽虛和氣陰兩虛為主，各占71.7%和23.3%，這說明脾腎陽虛和氣陰兩虛是糖尿病腎?、簟跗谧畛Ｒ姷淖C型，這與文獻報道的臨床調查類似[18～20]。為了更好的診斷糖尿病腎病，我們用將中醫證型與西醫生化指標相結合、相比較的方法來探討其中的聯系。臨床統計結果表明氣陰兩虛組和脾腎陽虛組與正常組相比，患者腎功能生化指標血肌酐(SCR)、尿素氮(BUN)、血尿酸(HUA)以及胱抑素C(Cys C)的含量明顯增加，24 h尿蛋白定量、總膽固醇含量增加顯著；在血凝方面，與正常人群相比，糖尿病腎臟病人的PT及FIB的含量明顯升高，具有顯著性差異。然而脾腎陽虛組與氣陰兩虛組相比，血肌酐(SCR)、尿素氮(BUN)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)以及24 h尿蛋白定量明顯升高，差異具有顯著性。因此，關于中醫證型方面，可以利用以上差別的指標來鑒別，更好地診斷乃至治療糖尿病腎病。