采用雙針穿刺溶栓法聯合遠紅外線治療自體動靜脈內瘺栓塞的臨床效果研究

馮瑞果 潘妍君 梁健一 陳柳清 蘇淑青 譚碧月 陳日喜 楊海燕 譚全達 黎偉

（陽江市人民醫院 廣東 陽江 529500）

在我國慢性腎臟病的發病率高達13%[1,2]，在這一人群約有好的血管通路是保證血液透析順利進行的前提條件，是血液透析患者的生命線。自體動靜脈內瘺是維持性血液透析患者最為常用的血管通路，而內瘺堵塞是一個常見的嚴重并發癥。及時的溶栓治療是內瘺栓塞再通的一種有效而經濟的治療方法。本文將從采用雙針穿刺溶栓法聯合遠紅外線治療對自體動靜脈內瘺栓塞的臨床效果研究與單針穿刺溶栓法聯合遠紅外線治療對自體動靜脈內瘺栓塞的臨床效果研究進行比較，從而探討其臨床效果，具體情況如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月—2018年6月在我院使用自體動靜脈內瘺行血液透析合并內瘺栓塞36小時內的患者50例，其中男性患者28例，女性患者22例，原發病為糖尿病腎病的患者20例，慢性腎小球腎炎的患者19例，高血壓腎病患者7例，腎小球動脈硬化癥的患者3例，多囊腎的患者1例，所有患者平均年齡為66.43±19.32歲，平均透析齡為72.88±25.88個月。應用隨機數字表法隨機分到對照組（25例）、實驗組（25例），下面兩組間患者的一般資料情況（見表1）及兩組間臨床指標比較（見表2）。

表1 兩組間患者的一般資料情況

表2 兩組間患者的各臨床指標比較 （）

表2 兩組間患者的各臨床指標比較 （）

纖維蛋白原(g/L)對照組 25 1.46±0.22 27.11±1.98 12.06±1.92 14.36±1.13 3.32±0.53實驗組 25 1.38±0.24 27.61±1.63 11.93±1.84 13.93±1.99 3.52±0.48 t - 1.23 0.975 0.244 1.35 1.62 P - ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 例數 透析充分性（KT/V）活化部分凝血活酶時間（s）凝血酶原時間（s）凝血酶時間(s)

1.2 方法

1.2.1 研究方法 將50例患者運用隨機數字表法隨機分到對照組、實驗組兩組中去，具體操作方法：①根據患者內瘺栓塞發生時間的先后順序納入符合條件的50例患者，滿50例患者，停止納入，并按照納入時間先后從1至50進行對應編號；②應用隨機數字表生成軟件按照數字生成的標號順序進行納入對照組、實驗組中，每組分別為25例患者；③實驗組采用雙針穿刺溶栓法聯合遠紅外線治療對自體動靜脈內瘺栓塞的臨床效果，對照組采用單針穿刺溶栓法聯合遠紅外線治療對自體動靜脈內瘺栓塞的臨床效果。

1.2.1.1 納入標準 ①年齡大于18周歲，且透析齡為＞3個月；②獲得知情同意后，并自愿參加本研究項目的患者；③血栓形成的時間均在36小時內，且可配合完成實驗者；④無活動性出血，無嚴重高血壓，收縮壓(SBP)＜160mmHg，舒張壓(DBP)＜100mmHg，無肝病；⑤內瘺栓塞前是成熟的內瘺。

1.2.1.2 剔除標準 ①內瘺穿刺過程中失敗的患者；②溶栓過程因各種原因造成終止溶栓者；③合并有尿激酶使用禁忌者；④活動性出血及出血傾向患者；⑤伴有重癥高血壓，收縮壓(SBP)＞160mmHg，舒張壓 (DBP)＞100mmHg，嚴重心臟病和活動性肝病；⑥內瘺栓塞時間大于36 小時者；⑦內瘺栓塞前是未成熟的內瘺。

1.2.1.3 終止條件 ①患者在溶栓過程中出現全身出血、內臟大出血等；②溶栓超過36小時未能再通者；③溶栓全程未捫及血管震顫，聽診沒有雜音；④血漿纖維蛋白原下降，小于2g/L；⑤血小板（PLT）小于100×109/L。

1.2.2 溶栓方法 兩組患者通過聽診器聽診及手指觸摸明確血栓的位置，確定后需要由有經驗的護士進行穿刺，力求一次穿刺成功。穿刺成功后均行尿激酶溶栓聯合遠紅外線照射治療。

①實驗組采用雙針溶栓法先用6號頭皮針在動靜脈內瘺的吻合口血栓形成處上方1.5～2cm順血流方向穿刺，另一端用6號頭皮針在動靜脈內瘺的靜脈端血栓形成處上方1.5～2cm逆血流方向穿刺分別并接上尿激酶溶液(生理鹽水20ml+尿激酶20萬U)微量泵泵入10ml/h，每天使用1次，可連續使用2～3天。

②對照組采用單針溶栓法先用6號頭皮針在動靜脈內瘺的吻合口血栓形成處上方1.5～2cm順血流方向穿刺并接上尿激酶溶液(生理鹽水20ml+尿激酶20萬U)微量泵泵入10ml/h，每天使用1次，可連續使用2～3天。

兩組患者每天應用尿激酶不超過60萬單位，溶栓過程注意患者有無尿激酶過敏反應并每30min觸診瘺管震顫，聽診瘺管雜音，評估觀察兩組患者動靜脈內瘺溶通時間與成功率。

兩組都在血栓肢體上方約10cm處扎上止血帶，暫時阻斷靜脈回流，使局部靜脈擴張、血流量增加，致使栓塞的血管再開放，并可減慢尿激酶的回流速度，延長藥物在局部停留的時間。止血帶松緊適宜，每20min松開1次。當天溶栓結束均用低分子肝素5000 U/d皮下注射治療。AVF栓塞未溶通可連續溶栓3天，栓塞超過36小時AVF未溶通為溶栓失敗。

1.2.3 評價標準 ①自體動靜脈內瘺溶栓成功標準：AVF用手觸摸索狀硬物消失，觸診觸及震顫，聽到血管雜音，超聲見內瘺有連續的血流通過，瘺管通暢后至少完成1次正常血液透析，血流量達150ml/min以上。②自體動靜脈內瘺溶栓失敗標準：溶栓36小時后內瘺處仍未聞及血管雜音，超聲檢查內瘺未見有連續的血流通過；或內瘺處可聞及血管雜音，但透析時內瘺血流量在150ml/min以下時，不能完成1次透析治療。

1.2.4 觀察指標 ①觀察溶栓成功耗時和內瘺溶栓再通成功率（溶栓成功耗時指開始溶栓起至內瘺溶通的時間）；②收集患者溶栓前后凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、凝血酶時間、纖維蛋白原；③溶栓后超聲血管檢查；④觀察是否出現溶栓并發癥（內瘺出血、腦出血、消化道出血、心肺栓塞、過敏反應等）。

1.2.5 統計學方法 采用SPSS23.0統計軟件進行數據處理。計量資料比較采用t檢驗，采用（）表示，組間比較用方差分析，方差齊性檢驗水準=0.05，若不符合方差分析，則采用Wilcoxcon秩和檢驗；計數資料用n、%表示，組間比較用χ2檢驗。P＜0.05為存在統計學差異。

2.結果

兩組中的溶栓成功率、溶栓成功耗時、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、凝血酶時間、纖維蛋白原、尿激酶藥物累計劑量差異都存在統計學意義（P＜0.05）；實驗組溶栓成功率（88.0%）較對照組溶栓成功率（64.0%）高，且實驗組溶栓時間（2.39±2.11）小時較對照組溶栓時間（4.51±2.59）小時要短；對照組中的凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、凝血酶時間均低于實驗組，對照組的纖維蛋白原高于實驗組（詳見表3）。兩組溶栓成功患者經超聲檢查均提示內瘺有連續的血流通過，且血流量達150ml/min以上。

表3 兩組間觀察指標的對比情況（，n=28）

表3 兩組間觀察指標的對比情況（，n=28）

注： **為P＜0.01，*為P＜0.05。

觀察指標 組別 t[χ2]P對照組 實驗組溶栓成功[n（%）]16（64.0） 22（88.0） [11.23]0.014*溶栓成功耗時（h） 4.51±2.59 2.39±2.11 19.31 0.009**凝血酶原時間（s） 15.13±0.95 16.69±0.92 5.61 0.044*活化部分凝血活酶時間（s）36.56±2.48 38.86±2.16 7.68 0.039*凝血酶時間（s） 17.25±1.29 19.12±1.13 4.11 0.050*纖維蛋白原（g/L） 3.77±0.49 2.83±0.83 8.99 0.029*

3.討論

尿激酶治療內瘺栓塞的療效得到廣泛的認可[3]，尤其是在內瘺堵塞6小時內的患者，溶栓成功率較高[4]。以往國內外學者多從單針穿刺法尿激酶溶栓角度進行研究，而本文則采用的雙針穿刺溶栓法聯合遠紅外線治療對自體動靜脈內瘺栓塞的臨床效果研究，是一種新的嘗試。

由表3可知，雙針穿刺聯合遠紅外線治療溶栓成功率（88.0%）較單針穿刺聯合遠紅外線治療溶栓成功率（64.0%）高，且雙針穿刺聯合遠紅外線治療溶栓時間（2.39±2.11）小時較單針穿刺聯合遠紅外線治療溶栓時間（4.51±2.59）小時要短，兩者均P＜0.05，認為差異存在統計學意義。初步推斷雙針穿刺溶栓法聯合遠紅外線治療對自體動靜脈內瘺栓塞的臨床效果研究較單針穿刺溶栓法聯合遠紅外線治療對自體動靜脈內瘺栓塞的臨床效果研究好，其結果與下列因素有關：（1）雙針穿刺聯合遠紅外線溶栓治療，在內瘺血栓周圍有兩處給藥通道，在同一單位時間內，進到體內的尿激酶劑量大于單針穿刺尿激酶溶栓法的劑量，這就使得內瘺血栓藥物濃度高，尿激酶溶解血栓的效率更高，這是雙針穿刺法尿激酶溶栓效率快的主要因素[5]。（2）據研究文獻報道，內瘺血栓6小時內的尿激酶溶栓治療效果最好[6]，內瘺血栓在人體堵塞時間越長，其溶栓再通的成功率越低。雙針穿刺法尿激酶溶栓法是在內瘺血栓的兩端同時給藥進行溶栓，溶栓消耗時間短，在溶栓過程中為救治贏得了時間，提高溶栓成功率。（3）在尿激酶溶栓治療過程中兩組患者遠紅外線照射治療自體動靜脈內瘺均照射30～40分鐘，注意避免燙傷，紅外線能深入皮膚和皮下組織，促進血液循環，具有活血化瘀，軟化血管，防止血栓形成的作用，同時使身體中的尿激酶在保持一個比較適宜的溫度中，其酶的活性增強。溫度對同一濃度劑量尿激酶的活性影響是等效的，然而采用雙針穿刺尿激酶溶栓的患者尿激酶的濃度比采用單針穿刺尿激酶溶栓的患者高，在適當提高相同溫度的情況下，雙針穿刺溶栓法聯合遠紅外線治療對自體動靜脈內瘺栓塞的臨床效果研究優于單針穿刺溶栓法聯合遠紅外線治療對自體動靜脈內瘺栓塞的臨床效果研究，是一種成功率和效率較高的溶栓方法。

綜上所述，雙針穿刺溶栓法聯合遠紅外線治療對自體動靜脈內瘺栓塞有以下特色：（1）溶栓速度快，效果好，溶通率高、安全，并可降低栓子脫落栓塞其他血管的風險；（2）操作簡單，損傷小，成功率高且費用少，臨床易推廣。該研究的成果對于今后臨床自體動靜脈內瘺栓塞進行溶栓的護理實際操作具有重要的參考價值，能更好地維護自體動靜脈內瘺的良好功能，提高透析患者生命質量，延長透析患者生命。