1例無痛性急性心梗致死的法醫學鑒定報告

貝學清 魯可 趙麗娟

（1廣西梧州市中正司法鑒定所 廣西 梧州 543001）

（2廣東康怡司法鑒定中心 廣東 東莞 523130）

心肌梗死，舊稱心肌梗塞，是一種急性的、嚴重的心臟狀態，其成因是部分心肌的血液循環突然全部中斷而導致的該部位的心肌損傷。AMI患者發病急、變化快、病情兇險，猝死率高[1]。本文中死者因發病癥狀不明顯，結合鄉鎮診所或衛生院的醫療水平因素的影響，極易導致病情被誤診，其死因經尸檢及病理檢查之后明確。本文對1個案例進行綜合分析總結，為以后的法醫工作中遇到類似案例時提供經驗。

1.案例

1.1 簡要案情

患者黎某，男，53歲，因自覺惡心、嘔吐，于2017年12月某日早上前往某衛生院就診，診斷為急性腸胃炎，予開具一些止吐、解痙類藥物，黎某還未來得及服用便突感呼吸困難、手腳冰涼，急送至某醫院進行搶救，醫院查體示：白細胞3.02×109/L，血小板325×109/L。生化提示ALT 175U/L，AST 388U/L，肌酐276umol/L，肌酐激酶13900U/L，肌酐激酶同工酶457U/L；血氣分析提示代謝性酸中毒。入院后立即予氣管插管、呼吸機輔助呼吸，心電監護顯示室性心動過速，立即靜推利多卡因處理，患者需心率逐漸減慢，靜推腎上腺素，出現心跳、呼吸停止，立即予行胸外心臟按壓、分次靜推腎上腺素等搶救措施，后經搶救無效死亡。

1.2 法醫學鑒定

死者尸斑濃厚呈暗紫紅色，廣泛分布于頸項部、四肢及腰背部未受壓處。尸表未見外傷痕，左手掌背側、左手腕橈側各見一處針尖樣淤血點。解剖見腦組織輕度水腫、充血，腦干處蛛網膜充血。心包內見量約34ml橙黃色心包積液，左心室壁厚1.5～2cm，左心房壁厚0.2～0.6cm，右心室壁厚0.5～1.5cm，右心房壁厚0.2～0.5cm，右心室及右心房內可見灰黃白色贅生物，大小3.9×2.1×1.7cm。主動脈壁散在小灶性動脈粥樣硬化斑塊。冠狀動脈可見明顯鈣化，管腔狹窄度10%～25%。

提取死者心血做總IgE檢驗，總IgE=5.4。提取死者全套臟器進行病理學檢驗，喉頭會厭黏膜下輕度水腫、充血，灶性淋巴細胞浸潤。主動脈中度粥樣硬化，內膜增厚，內膜內有再生微血管。冠狀動脈輕度粥樣硬化，各心房、心室心肌充血、水腫。心肌見多個灶性纖維增生、慢性炎癥細胞浸潤。左心室壁見灶性纖維增生充血。左心室見心肌多灶性心肌細胞變性、壞死，有中性粒細胞、淋巴細胞細胞浸潤（圖1、2）。右心室也可見灶性炎癥壞死，有中性粒細胞浸潤（圖3）。右心室及右心房內有大塊贅生物為心內附壁混合性血栓。肥大細胞組織化學染色：部分臟器切片見少量肥大細胞，未見脫顆粒現象。

圖1 左心室心肌壞死、纖維增生、淋巴細胞浸潤

圖2 左心室小灶性壞死，壞死灶旁心肌細胞漿深紅無核，為早期壞死的心肌細胞

圖3 右心室灶性炎癥壞死，有中性粒細胞

1.3 分析說明及鑒定意見

死者黎某起病急，發病到死亡的時間在12小時之內，醫院生化檢查提示：肌酐276umol/L，肌酐激酶13900U/L，肌酐激酶同工酶457U/L。病理檢查提示死者多臟器存在病變，以心臟病變最為顯著。死者生前患有動脈粥樣硬化性心臟病，冠狀動脈輕度粥樣硬化，左心室見心肌多灶性心肌細胞變性、壞死（陳舊性），右心室也可見灶性炎癥壞死，右心室及右心房內有心內附壁混合性血栓。死者黎某的死因系急性心梗。

2.討論

急性心肌梗死（AMI）臨床表現為劇烈心前區疼痛，而上述死者沒有這一典型的首發臨床表現。家屬在得知鑒定意見后，訴死者生前體健，并未出現過胸痛的癥狀，對死因定性提出疑義。我所法醫結合醫院生化檢查結果、病理鏡下所見綜合分析，本例死者黎某系急性心梗致死的死因診斷明確。胸痛確實是急性心肌梗塞（AMI）的特征性表現，癥狀典型者常能迅速確診，但臨床上相當一部分AMI患者無胸痛表現，則可誤診或漏診。一般認為心絞痛及MI的胸痛是由于缺血時乳酸、緩激肽等物質增加刺激神經末梢沖動沿傳入神經傳至中速所致，對無痛性AMI的發生機制有種種解釋：心肌細胞大量壞死不能產生足夠的致痛物質，神經末梢上行神經傳導經路或中樞病變，緩慢產生的致痛物質被血流帶走而達不到痛閾，痛閾升高并發心衰、休克等嚴重癥狀掩蓋胸痛等[2]。

無痛性急性心梗除缺乏典型心絞痛癥狀外，可有多種不同的臨床表現，如：心律失常、惡心嘔吐等胃腸道癥狀、暈厥、腦卒中和腦供血障礙等等[3]。通過追蹤本例死者的生前病史，死者曾自覺脖子疼痛，亦有重體力勞動后暈厥的情況發生。急性心梗為心血管類疾病，致病因素較多，主要特點為：血清肌酐酶病變；心電圖改變[4]。對此類死者進行司法鑒定時，一定要全面了解其既往病史及現病史，全面調查其所使用的藥物，全面掌握其治療過程中各個關鍵時間點，生化指標及心電圖，對家屬提出的疑義要進行全面排查，切忌有先入為主的觀念，全面客觀看問題。此類心梗致死的案例既要掌握醫院搶救的生化指標，也要注意心臟的病理鏡下檢查，更要注意鑒別急性心梗與過敏性休克之間表現的不同。