不同手術方式治療甲狀腺微小乳頭狀癌的臨床效果觀察

孫家乾 陳偉 石海波 孫蒙（通訊作者）

（1重慶醫科大學附屬第一醫院酉陽醫院 重慶 400000）

（2重慶市開州區人民醫院 重慶 400000）

甲狀腺微小乳頭狀癌其腫瘤原發病灶，直徑不超過1cm，占甲狀腺乳頭狀癌的1/3。發病率為2.0～35.6%，隨著超聲等醫療技術的不斷優化，疾病檢出率也隨之提高。與傳統開放手術相比，腔鏡手術的安全性、有效性更高，更利于患者恢復。尤其是Miccoli手術，是指在腔鏡輔助下，在頸前區做小切口，在人為建立腔隙下展開治療，在術中出血量、引流量、頸部恢復時間等方面都比完全腔鏡手術優越，具體內容如下所示。

1.資料與方法

1.1 一般資料

將154例甲狀腺微小乳頭狀癌病人作為觀察對象，患者均符合WHO甲狀腺癌臨床診斷標準，經過病理特征證實，均為良性或低度惡性甲狀腺癌。排除患有淋巴結腫大、有頸部手術史患者。患者及其家屬均同意參與本次研究，簽署了書面知情書，隨機分組各77例。觀察組中女性45例、男性32例；平均年齡45.3±6.8歲；單發腫瘤49例，多發腫瘤28例。對照組中，男性30例、女性47例；平均年齡46.5±7.1歲；單發腫瘤50例，多發腫瘤27例。兩組基本資料比較，無統計學差異P＞O.05可比。研究通過本院倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組施以完全腔鏡手術治療，給予氣管插管全麻，切除側腺葉次、腺葉與峽部，聯合中央區域淋巴結清掃?？焖倮鋬龃_診患者，行根治切除術，沿甲狀腺外緣游離，充分暴露喉返神經，避免損害甲狀旁腺。沿腺體組織表面，進行鉗鈍性分離。利用超聲刀頭根據神經走行，切除患側甲狀腺腺葉組織、甲狀腺峽部，與對側甲狀腺大部分。預防性清掃頸外動脈內側，清掃甲狀腺軟骨下端位置，直到胸骨上緣處。手術結束后，創面放置引流管。

觀察組施以Miccoli手術治療，胸骨切跡2cm處，做一條長3cm切口，切開皮膚與括約肌，上下方式進行皮瓣游離，縱行切開頸白線，分離帶狀肌，直至甲狀腺。游離甲狀腺外科間隙后，利用機械臂式提吊調節裝置，將腔鏡放置腔器內。借助腔鏡監視作用，配合超聲刀、吸引器以游離患側腺葉。確定喉返神經后，解剖并保護，移除峽部、腺葉后，快速冰凍標本。確定微小乳狀頭癌后，顯露、解剖喉返神經，清掃喉返神經、喉處，以及氣管食管溝、胸骨上窩等中央區域淋巴脂肪組。術后創面置引流管，引出并固定切口，連接負壓裝置。關閉頸白線，縫合頸闊肌與皮膚。

1.3 觀察指標

根據WHO疼痛評估標準，將疼痛程度分為評分0級（無痛感）、Ⅰ級（可忍受輕微疼痛）、Ⅱ級（可忍受但疼痛明顯）、Ⅲ級（不能忍受劇烈疼痛）。記錄并比較兩組術中情況與術后情況、并發癥情況。

1.4 統計學方法

數據統計分析，用SPSS19.0軟件，計量資料與計數資料分別行t、χ2檢驗。P＜0.05，表示數據對比有統計學意義。

2.結果

2.1 術后疼痛程度

觀察組0級（32.47%）、Ⅰ級（44.16%）疼痛患者比例，比對照組（7.79%、11.69%）多，組間存在統計學差異（P＜0.05）。

2.2 術中情況

對照組手術時間、引流時間比觀察組長，組間存在統計學差異（P＜0.05）。引流量與術中出血量比觀察組多，組間存在統計學差異（P＜0.05）。如表1所示。

表1 手術情況比較（）

表1 手術情況比較（）

組別 n 手術時間（min）引流時間(d)引流量(mL)出血量(mL)對照組 77 84.36±13.22 4.59±0.44 56.39±3.65 96.36±9.35觀察組 77 70.26±11.29 2.17±0.18 27.29±3.33 51.25±4.26 t - 7.117 44.669 51.682 38.525 P - 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 術后情況

兩組淋巴結清掃數量比較無統計學差異（P＞O.05）。對照組術后美容評分比觀察組高，組間存在統計學差異（P＜0.05）。對照組切口長度、頸部恢復活動時間比觀察組長，組間存在統計學差異（P＜0.05）。生活質量評分比觀察組低，P＜0.05。如表2所示。

表2 術后情況對比（）

表2 術后情況對比（）

組別 n 美容評分（分）切口長度(mm)頸部活動恢復(h)淋巴結清掃(枚)生活質量評分（分）對照組 77 8.21±0.39 24.39±1.58 31.32±4.26 7.42±1.36 71.26±4.36觀察組 77 3.85±0.22 22.36±1.47 22.39±4.15 7.11±1.26 82.26±4.33 t - 85.443 8.254 13.176 1.467 15.708 P - 0.000 0.000 0.000 0.144 0.000

2.4 并發癥情況

觀察組患者，未出現嚴重并發癥。對照組出現2例高碳酸血癥、2例皮下積液、3例皮膚損傷、1例淋巴漏，發生率為10.39%，組間比較存在統計學差異（χ2=8.438，P=0.004）。

3.討論

甲狀腺癌是常見惡性腫瘤，乳頭狀癌是惡性程度低，預后效果顯著的甲狀腺癌病理類型，女性患者多于男性，單個腫瘤比較常見，多發于一側甲狀腺腺葉。發病率呈逐年增長趨勢，且逐漸呈年輕化趨勢發展，新增甲狀腺癌患者，超過一半是乳頭狀癌患者。乳頭狀癌的局部轉移，以頸部淋巴結轉移為主，轉移與復發將直接影響手術方式。對此，尋求行之有效的治療方式，安全規范處理乳頭狀癌，成為了臨床研究熱點[1]。

甲狀腺腔鏡術，分為完全腔鏡術、部分腔鏡輔助術兩類，完全腔鏡手術操作越發自如與成熟，效果確切且安全可靠。Miccoli手術是部分腔鏡輔助術典型治療方法，在內鏡輔助下，通過切口完成甲狀腺切除，在胸骨切跡位借助機械牽拉，建立操作腔隙。通常在全麻狀態展開，借助手術器械，分離頸闊肌下間隙，沿著頸白線，縱向切開3cm帶狀肌，拉開帶狀肌與頸外側，建立手術操作空間。沿切口伸入內鏡，借助手術器械完成操作。此路徑的手術時間、微創、應變性、二氧化碳灌注等優勢，是胸乳與腋窩路徑所不能比較的。同時也規避了皮下氣腫、皮膚瘀斑、碳酸血癥等并發癥[2-3]。

本次研究結果顯示，對照組并發癥比觀察組高，組間存在統計學差異，表示Miccoli手術的安全性更高；并發癥患者，需增加吸氧量，以減少灌注壓力，同時提高肺通氣量，以緩解高碳酸血癥。觀察組術中情況均優于對照組，組間存在統計學差異，表示Miccoli手術可有效提高手術成功率，減少手術應激以改善預后。兩組術后淋巴清掃數量比較，無統計學差異，表示兩種手術方式清掃淋巴結效果一致。觀察組術后情況均優于對照組，組間存在統計學差異，表示Miccoli手術更能提高患者生活質量與醫療服務質量，對此，值得深入研究。臨床療效不僅與醫生高超技藝有關，更得益于有效的護理配合。為提高臨床療效，護理人員應當加強術前準備工作，根據患者臨床檢查結果、病情變化，制定合理的手術治療計劃。加強患者身心狀態調整，使其做好手術治療心理準備，以減少負面心理與消極情緒對手術成功率、預后質量的影響。除此之外，還需明確掌握Miccoli手術，以及完全腔鏡手術的禁忌癥與注意事項、手術流程等，確保手術順利展開。術中冷凍病理檢查結果顯示為甲狀腺癌，需要轉為開放手術，為提高手術療效與術后美觀度，還需加強對腔鏡手術的研究。

綜上所述，甲狀腺微小乳頭狀癌患者接受Miccoli手術治療，與完全腔鏡手術治療比較，頸部恢復活動時間短，術后疼痛度降低，生活質量評分高，手術時間與住院時間顯著縮短。但切口位于頸部，受機械牽拉影響，易出現水腫等情況，需要近半年時間恢復；對此，美容效果還有待提高。