陰式剖宮產疤痕妊娠切除術的臨床應用效果研究

陳并勤

（云南紅河哈尼族彝族自治州第三人民醫院 云南 紅河 661000）

剖宮產疤痕妊娠（CSP）指妊娠胚胎種植于前次剖宮產子宮切口瘢痕缺陷部位[1]。瘢痕缺陷（剖宮產瘢痕憩室）指剖宮產切口部位形成開口于宮頸管的局部凹陷性缺陷。是一種特殊類型的異位妊娠。

剖宮產疤痕妊娠（CSP）的發生機制：是由于蛻膜發育不良或缺損，滋養細胞可直接侵入此次的子宮肌層；滋養細胞不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連植入，甚至穿透子宮肌層；由于此處缺乏肌纖維，加之有手術疤痕則不能有效止血發生難以控制的大出血。發展結局：孕囊向子宮腔或子宮峽部生長，可為活產前置胎盤問題或妊娠囊植入疤痕處，并向肌層深部，甚至膀胱，腹腔生長，在妊娠早期就導致子宮破裂、導致子宮大出血（多見）。所以剖宮產疤痕妊娠（CSP）的預防及治療是婦產科醫師面臨的挑戰，我科采用陰式剖宮產疤痕妊娠（CSP）切除術，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2015年1 月—2018年1月在紅河州第三人民醫院婦科住院患者，年齡28～32歲，曾行一次“剖宮產”15例，二次“剖宮產”5例，均為下段剖宮產，距前次剖宮產時間2～9年，血HCG3338.56～94507mIU/mL，停經40～55天，有或無陰道流血及下腹隱痛，經血HCG及陰道B超確診為剖宮產疤痕妊娠，其中15例行陰式剖宮產疤痕妊娠（CSP）切除術，5例行子宮動脈栓塞術+B超監視下清宮術，術前均無明顯手術禁忌癥。

1.2 方法

術前準備：常規術前檢查、備皮、清潔灌腸。麻醉劑體位：所有患者均腰硬聯合，麻醉后取膀胱截石位。

手術步驟[2]：常規消毒鋪巾，金屬導尿管排空膀胱。陰道拉鉤置入陰道，暴露宮頸，宮頸鉗鉗夾宮頸上唇并向下牽拉暴露陰道前穹隆，于宮頸陰道間隙予稀釋垂體后葉素（1ml：NS100）局部浸潤注射，水壓分離膀胱宮頸間隙，在宮頸鉗夾持處上方的2cm處橫行切開陰道前壁進入膀胱宮頸間隙，用手指向上方及雙側推開膀胱，至膀胱腹膜返折，根據剖宮產疤痕妊娠胚胎種植部位決定是否打開腹膜，置入陰道拉鉤，于子宮峽部水平見子宮剖宮產疤痕組織，局部稍隆起，用手可及一薄弱處，呈紫藍色，考慮為疤痕妊娠病灶處，切開疤痕處至宮腔內，見妊娠組織突出，可見絨毛組織，以皮鉗鉗夾切緣，對于機化妊娠組織給予卵圓鉗鉗夾，對于新鮮妊娠組織則負壓吸引清理宮腔，清出妊娠組織，在探針的指引下以2-0薇喬線連續扣鎖縫合切口。檢查推開膀胱創面無活動性出血點，縫合腹膜，以2-0薇喬線連續扣鎖縫合陰道壁。

對照組完善相關檢查后，放射科醫師先行子宮動脈栓塞術（栓塞劑為明膠海綿），24小時內有經驗的婦科主治及以上醫師B超監視下行清宮術。

兩組術后復查血HCG下降明顯，且復查陰道B超無異常給予出院。

2.結果

陰式剖宮產疤痕妊娠（CSP）切除術平均手術時間25.4min，術中平均出血量14.85ml，住院天數7.0天，住院費用7105.4元；子宮動脈栓塞術+B超監視下清宮術平均手術時間27.1min，術中平均出血量52.34ml，住院天數11.8天，住院費用12408.5元；兩組術中出血量、住院天數、住院費用有統計學意義，平均手術時間無統計學意義。見表。

表 兩組手術指標比較

3.討論

隨著二胎政策放開，剖宮產疤痕妊娠（CSP）發生率逐年增高，目前發生率已達1/1800～1/2216，剖宮產疤痕妊娠（CSP）是胚胎種植于前次剖宮產瘢痕缺陷部位，其發病機制尚不明確，多數學者認為剖宮產術后子宮瘢痕處內膜與肌層的破壞；疤痕愈合不良是由于該處子宮內膜受損，絨毛侵入疤痕處形成疤痕處妊娠。隨著妊娠的進展，絨毛與子宮肌層粘連、植入嚴重者可穿透子宮造成子宮破裂，導致子宮切除；如果誤診為早孕而行人工流產時則易發生術中大出血，臨床根據病史、臨床表現、血HCG及陰道B超可診斷，陰道B超根據妊娠組織與疤痕關系可分為I型（疤痕處宮腔內存活型），Ⅱ型（疤痕處肌層內妊娠囊型），Ⅲ型（包塊型或者類滋養細胞疾病型），治療方法目前比較多[3]，我科近3年開展的15例陰式剖宮產疤痕妊娠（CSP）切除術，適用I、Ⅱ、Ⅲ的疤痕妊娠，若剖宮產后子宮粘連于前腹壁難以下拉，陰式手術無法完成，這種情況下，腹腔鏡輔助粘連松解，再陰式處理，且術中出血少，手術時間短、住院天數短，費用相對較低，適合基層醫院開展。5例行子宮動脈栓塞術+B超監視下清宮術，適用I型、Ⅱ型疤痕妊娠，該方法創傷小，能迅速、有效止血，且適用于大型、具備血管介入治療條件醫院開張，但費用高，有導致卵巢功能減退甚至卵巢早衰可能。

綜上，陰式剖宮產疤痕妊娠（CSP）切除術，適用I、Ⅱ、Ⅲ的疤痕妊娠，且術中出血少，手術時間短、住院天數短，費用相對較低，并發癥少，適合基層醫院開展。但本次觀察例數較少，有待進一步證實。