機器人和腹腔鏡全直腸系膜切除術保留盆腔自主神經對泌尿和性功能的影響

周玉良 李永翔（通訊作者）

（安徽醫科大學第一附屬醫院 安徽 合肥 230031）

直腸癌是我國常見的惡性腫瘤，其發病率和死亡率均居消化道惡性腫瘤前五列[1]。目前，局部手術切除仍是直腸癌治療的首選方式[2]。全直腸系膜切除術（total mesorectal excision,TME）理念的應用，使直腸癌的手術根治率和遠期生存率都有了較大的提高，規范化手術治療Ⅱ期和Ⅲ期的直腸癌患者5年生存率分別為70%和30%[3]。同時，因手術帶來的泌尿生殖功能障礙也逐漸成為外科醫生不可規避的難題。有研究報道，傳統的開放直腸癌手術后患者發生泌尿生殖障礙的比例高達50%，腹腔鏡直腸癌術后也有18%～27%的患者出現排尿障礙，11%～15%的患者存在性功能障礙[4-5]，這對直腸癌患者術后的生活質量及社會角色恢復產生了極大的影響。因而，直腸癌的研究焦點已逐漸轉移至患者的術后功能恢復。

直腸癌患者術后功能損傷主要被認為與術中損傷盆腔自主神經（pelvic autonomic nerve, PAN）有關[6]，施行PANP的直腸癌患者術后尿失禁比例下降，并且男性患者勃起和射精功能多數能得到保留[7]。但目前缺乏術中客觀定位盆腔自主神經的簡便方法[8]，神經保護主要依賴于腔鏡的放大視野和術中的解剖顯露。

達芬奇機器人手術系統具有穩定的三維視野、10倍放大的高清視圖、靈活的機械關節多向活動范圍等多個優點[9]，可完成狹窄空間內的精細解剖，有望克服傳統腹腔鏡手術的不足和弊端，提高神經保護效率，但其臨床應用價值尚未得到完全認可[10]。本文主要通過長期問卷調查的方式比較腹腔鏡與機器人手術聯合盆腔自主神經保護下的TME術后患者泌尿生殖功能等方面的差異，評估機器人手術系統的臨床療效，以期為直腸癌患者的手術方式提供參考。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年6月—2017年9月安徽醫科大學第一附屬醫院胃腸外科（腔鏡診治的98例直腸癌患者，按已行手術方式分為腹腔鏡組（LTME+PANP，n=56），機器人（RTME+PANP，n=42），所有患者均簽署知情同意書，所有手術均由同一主刀及團隊完成。見表1。

1.2 納入標準

（1）術前腸鏡下取活組織標本并獲取病理，確診為直腸癌的患者；（2）術前MRI提示未累及環周切緣，預計可完成TME手術者；（3）術前影像學檢查排除肝臟、肺臟等常見器官轉移患者；（4）術前未常規行放療患者；（5）無高血壓、糖尿病等血管疾病的患者。

1.3 排除標準

（1）術前MRI診斷T4需行術前新輔助治療患者；（2）影像學檢查提示有遠處器官轉移患者；（3）腹腔內嚴重粘連、重度肥胖或腸梗阻行急診手術患者；（4）全身情況不良，不能耐受手術者；（5）無固定性伴侶或術后無性活動患者以及術前有排尿或性功能障礙者；（6）孕期婦女。

1.4 剔除標準

（1）中轉開腹手術患者；（2）術后再次行腹腔內手術患者；（3）隨訪期間失聯或死亡患者。

1.5 手術方式

患者取頭低腳高截石位，向右偏約15°，適當降低患者左腿高度。腹腔鏡手術系統選取常規五孔法。達芬奇機器人手術系統選取臍孔偏右上3cm處作為觀察孔，第I機械臂操作孔常位于觀察孔偏右下，持超聲刀或電剪刀；第Ⅱ機械臂操作孔位于左下腹反麥氏點位置，持單孔雙極電凝抓鉗。建立CO2氣腹，氣腹壓力維持在13～15mmHg。常規探查腹腔，明確腫瘤位置、是否合并遠處器官轉移、腹水及腹膜轉移。

切開乙狀結腸系膜，分離顯露腸系膜下動脈，于腸系膜下動脈起始部0.5～1.0cm處予以Hom-e-lock夾雙重夾閉，超聲刀離斷，注意保護腸系膜下叢神經。同樣方式處理腸系膜下靜脈并清掃該區域淋巴結締組織。切開乙狀結腸右側腹膜，進入Toldt's間隙，顯露右輸尿管，向上游離降結腸，向下切開腹膜反折處。自骶前開始游離直腸，分離過程中靠近直腸上動脈將上腹下神經叢和腹下神經近端從直腸系膜分離，并將其推向背側，避免損傷。沿直腸固有筋膜與盆壁筋膜間隙進行銳性分離，避免切開直腸骶骨筋膜過深引起盆腔內臟神經損傷。切斷兩側的側韌帶，避免過度牽拉，注意保護盆叢神經。向下游離至腫瘤下緣至少2cm（保肛手術極限可控制在0.5cm），行直腸全系膜切除。

1.6 觀察指標

1.6.1 圍術期資料 圍術期一般資料包括手術時間、術中出血量、術后肛門首次排氣時間、術后首次下床活動時間、術后住院時間以及術中淋巴結清掃數目；短期并發癥包括吻合口瘺、吻合口出血、切口感染、腸梗阻及肺部感染。

1.6.2 功能學指標 （1）所有患者排尿功能均按國際前列腺癥狀評分表（IPSS）內容評估，其中IPSS評分在女性患者中的適用性已得到研究證實[11]。（2）性功能指標：男性患者性功能評估按改良國際勃起功能問卷（IIEF-15）內容評估，包括男性勃起功能、性高潮、性欲望、性生活滿意度以及總體滿意度5項基本內容[12-13]。女性患者性功能評估按女性性功能指數（FIFS-19）內容評估，包括女性性欲望、性欲主觀喚醒能力、性活動時陰道潤滑性、性高潮、性生活滿意度以及性交痛6項基本內容[14]。

1.7 統計學分析

應用SPSS20.0統計學軟件進行數據分析。所有計量資料符合正態分布，用（）表示，重復測量設計資料的比較采用重復測量數據的方差分析，組間同一時間點比較采用兩組獨立樣本t檢驗，組內不同時間點比較采用LSD-t檢驗。計數資料采用百分比進行描述，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

兩組患者均順利完成手術，手術操作符合中國臨床腫瘤協會結直腸癌指南要求，無術后死亡病例。隨訪中位時間為15個月，隨訪期間無腫瘤局部復發或轉移病例。

2.1 臨床資料

兩組患者的年齡、性別構成比、BMI均無明顯差異（P＞0.05）。機器人手術組低位直腸癌比例（52.4%）較腹腔鏡手術組（21.4%）略高，兩組保肛率無明顯差異（RTME 81.0% VS LTME 82.1%，P＞0.05）。兩組患者術后腫瘤T分級、N分級以及腫瘤病理類型等均無明顯差異，術后接受輔助治療等情況無明顯差異。詳見表1。

表1 兩組患者的臨床資料

2.2 圍術期資料

機器人組手術時間較腹腔鏡組明顯延長（214±18.62min vs 182±24.56min，P＜0.001），但機器人組術中出血量小于腹腔鏡組（28.62±8.9mL vs 35.45±12.5mL，P＜0.05），且機器人組清掃淋巴結數目大于腹腔鏡組（16.8±3.6枚 VS 12.6±2.3枚，P＜0.001 ）。兩組患者術后腸道功能恢復（以術后經肛門排氣或造口術后經腸造口引出腸內容物時計）時間、術后首次下床活動時間以及術后住院時間無明顯差異（P＞0.05），詳見表2。機器人組與腹腔鏡組患者術后短期并發癥包括：吻合口瘺、吻合口出血、切口感染、腸梗阻及肺部感染，兩組的總體發生率（9.5% vs 10.7%）差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表3。

表2 兩組患者圍術期一般資料 （）

表2 兩組患者圍術期一般資料 （）

組別 n 手術時間（min） 術中出血量（mL） 術后肛門首次排氣時間（d） 術后首次下床活動時間（d）術后住院時間（d） 清掃淋巴結數目（枚）RTME+PANP 42 214.00±18.62 28.62±8.90 3.40±0.64 1.10±0.2 13.60±5.40 16.80±3.60 LTME+PANP 56 182±24.56 35.45±12.50 3.20±0.52 1.20±0.4 12.30±3.20 12.60±2.30 t-7.056 0.3013 1.706 1.486 1.488 7.030 P- ＜0.001 0.0033 0.0912 0.1407 0.1400 ＜0.001

表3 兩組患者短期并發癥 （例）

2.3 功能學指標

2.3.1 排尿功能比較 機器人組與腹腔鏡組患者術前IPSS評分無明顯差異（P＞0.05）。隨訪期間，兩組患者IPSS評分逐漸降低，并在術后第三個月（10.2±0.6 vs 10.8±1.2）及術后第六個月（8.2±0.6 vs 8.6±0.5）時表現出明顯差異（P＜0.05）。術后一年IPSS評分（6.2±0.5 vs 6.4±0.6）無明顯差異（P＞0.05），但評分較術前仍有升高。

2.3.2 性功能比較 （1）男性患者：機器人組（男性30人）與腹腔鏡組（男性42人）患者術前IIEF-15評分無明顯差異（P＞0.05）。術后三個月兩組評分無明顯差異（26.6±8.2 vs 24.2±8.6），（P＞0.05）。術后六個月兩組患者評分（46.8±6.2 vs 40.4±8.4）表現出明顯差異（P＜0.001），機器人組患者得分明顯優于腹腔鏡組。術后一年兩組數據（52.2±10.9 vs 46.4±8.8）仍具有統計學差異（P＜0.05）。（2）女性患者：機器人組（女性12人）與腹腔鏡組（女性14人）患者術前FIFS-19評分（23.6±3.9 vs 22.5±3.2）無明顯差異（P＞0.05）。兩組患者術后評分均較術前有所下降，但隨訪期間內機器人組患者同一時間段內的FIFS評分始終高于腹腔鏡組，且具有明顯統計學差異（P＜0.001）。詳見表4。

表4 兩組患者排尿及性功能指標 （，分）

表4 兩組患者排尿及性功能指標 （，分）

分組 術前 術后一月 術后三月 術后六月 術后一年IPSS RTME+PANP 4.4±0.6 14.6±1.2 10.2±0.6 8.2±0.6 6.2±0.5 LTME+PANP 4.6±0.5 14.5±1.8 10.8±1.2 8.6±0.5 6.4±0.6 t 1.798 0.312 2.971 3.596 1.751 P 0.075 0.756 0.004 ＜0.001 0.0831 IIEF-15 RTME+PANP 65.8±4.8 4.6±0.58 26.6±8.2 46.8±6.2 52.2±10.9 LTME+PANP 66.2±5.4 4.8±0.52 24.2±8.6 40.4±8.4 46.4±8.8 t 0.3803 1.793 1.394 4.159 2.914 P 0.7045 0.0761 0.1664 ＜0.001 0.0044 FIFS-19 RTME+PANP 23.6±3.9 4.4±0.6 15.4±2.1 19.8±2.3 22.2±3.0 LTME+PANP 22.5±3.2 3.2±0.8 12.6±1.2 14.8±2.0 19.2±2.4 t 1.533 8.149 8.335 11.48 5.499 P 0.1287 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3.討論

直腸癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，其發病呈現年輕化趨勢。隨著“腫瘤功能外科”的理念的提出，直腸癌治療已經不再局限于單純提高遠期生存率，提高患者術后生存質量尤其是改善患者術后排尿和性功能已成為外科醫生的關注目標[15]。PANP能改善患者術后泌尿生殖功能，但需要精細的解剖識別并保護盆腔自主神經。盆腔自主神經包括上腹下叢、腹下神經、盆內臟神經、盆腔神經從及盆腔神經叢傳出神經的分支，是由交感神經和副交感神經纖維功能組成混合神經叢。上腹下神經叢（superior hypogastric plexus,SHP）和左右腹下神經(hypogastric nerve,HP)主要司排尿及射精功能，盆內臟神經走行于盆壁筋膜后方，主要排尿和勃起功能[16]。

PANP要求在TME手術銳性分離直腸周圍筋膜的同時準確識別并保護盆腔神經，術中易損傷盆腔自主神經的“危險區域”[17]自上而下包括：（1）腸系膜上動脈起始段背側；（2）骶骨岬前方；（3）直腸側韌帶與盆腔側壁附著點及坐骨棘附近；（4）前列腺后外側腳與鄧氏筋膜融合處。且自上而下解剖顯露并保護神經的難度逐漸增大。與傳統腹腔鏡相比，機器人手術系統提供了10倍的放大視野，提供了更清晰的辨識度，有助于術中尋找定位神經。且解放了手術一助的雙手，自帶的除震顫系統使得操作畫面穩定，三維視圖增加了畫面的立體感和真實感，使得主刀不再過分依賴一助的暴露獲得適當的解剖視野，降低了術者術中的視覺疲勞，這一優勢相較于傳統腹腔鏡手術在狹窄盆腔內操作時更加凸顯，使得機器人手術在骨盆分離組織時可以更加精準以達到神經保護的目的[18]。

本結果顯示，在腫瘤根治的前提下，機器人手術是安全有效的。在功能保護方面，術后同一時間段的縱向比較顯示機器人組患者術后排尿及性功能較腹腔鏡組患者保留更佳，且機器人組手術患者功能的恢復較腹腔鏡組患者都有提前趨勢。同時我們發現，女性患者接受機器人手術后性功能的保護較腹腔鏡組更加明顯，造成這種差異的原因可能有：（1）女性患者骨盆寬大，解剖條件優越，術中顯露輸尿管及盆腔自主神經時操作空間相對較大，PANP難度更低。（2）女性患者直腸前壁無重要性腺結構，而男性患者在此分離鄧氏筋膜間隙時可能會損傷精囊腺或前列腺，導致術后射精功能下降。（3）女性盆底的植物神經常封閉于陰道、直腸和肛提肌組成的三角形區域，與血管伴行呈血管神經束的形式，自陰道的后外側向側面發出調控排尿和女性勃起體（陰蒂和前庭球），逐漸遠離直腸壁，術中直接損傷神經的機率較男性更低。

綜上，機器人TME聯合盆腔自主神經保護的直腸癌根治術是安全有效的，能有效保留患者術后排尿及性功能。且相較腹腔鏡手術，機器人手術對女性患者性功能保護具有明顯優勢，可以作為合適病例的選擇手術方式之一。