臨床營養支持法對慢性腎臟病患者營養狀態及其生理指標的影響分析*

陳 婷，洪慶玲，鄭佩莊，劉 猛，劉江蘭

(南方醫科大學南方醫院腎內科，廣州 510515)

慢性腎臟病(CKD)需要進行腹膜透析，目前尚不能完全治愈，但是可以得到有效控制，其控制不僅需要多方面的綜合治療，而且還依賴于患者具有長期堅持良好習慣的自我管理行為[1-2]。隨著CKD相關知識的普及，良好的自我管理行為在CKD治療中的作用越來越受到重視，行為改變被認為是CKD健康教育成功的重要措施，近年來，大量研究已經開始應用于CKD的行為改變中[3]。其中營養支持在腎病專科護理管理中具有較強應用意義，慢性腎病營養不良使機體防御能力下降，易造成腹膜炎的發生[1]。臨床護理支持法是通過強化CKD腹膜透析患者的胃腸營養干預，建立正確飲食行為，提高患者營養狀態來優化腎臟功能與治療效果的干預手段。營養支持法強調飲食為中心，顯示分歧、化解阻抗、激發自我效能是該理論的核心，通過幫助患者探索并解決患者內心的矛盾而誘發其健康飲食行為改變[4-5]。本研究通過對本院CKD腹膜透析患者實施營養支持法后患者的營養狀態與腎功能生理指標得到優化，現將本研究報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年1月至2017年11月在南方醫科大學南方醫院門診就診的CKD患者200例，其中男101例，女99例，年齡20～70歲，平均(56.34±10.26)歲。納入標準：符合CKD需要進行腹膜透析診斷標準[6]；依從性強，知情同意，并簽署知情同意書，自愿參加本研究者。排除標準：(1)年齡小于20歲或大于70歲的患者，妊娠期、哺乳期的患者；(2)有嚴重其他系統疾病和惡性腫瘤的患者；(3)有嚴重的其他并發癥，如酮癥酸中毒等；(4)有精神病家族史和個人史；(5)不愿意接受本臨床研究，依從性差的患者。本研究通過醫院倫理委員會審核。采用隨機數字表法將200例患者分為研究組和對照組，每組各100例。研究組男49例，女51例，年齡40.9～69.5歲，平均(50.83±10.32)歲，患病時間(8.43±2.31)年，腹膜透析時間(14.35±4.58)個月，文化程度：高中及以上45例，初中及以下55例。對照組男52例，女48例，年齡41.9～68.9歲，平均(50.63±10.91)歲，患病時間(8.43±2.31)年，腹膜透析時間(14.35±4.58)個月，文化程度：高中及以上47例，初中及以下53例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究采用的干預與分組方法經本院倫理委員會批準同意，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1研究方法 兩組均采用常規治療及CKD健康教育，教育內容按照《中國慢性腎臟病防治指南》向患者告知CKD防治措施，并督促患者按照計劃實施[7]。 研究組在常規干預的基礎上采用營養支持法。

營養指導路線：(1)營養評估項目為腎小球濾過率(eG-FR)、尿酸(UA)、血清清蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、24 h尿蛋白定量(24-UP)水平、體質量指數、勞動強度、飲食習慣、參與意愿。評估人員為慢性腎病專職營養師。(2)方案制訂為針對不同改變階段患者的生理、生活與心理現象設定相應方案，根據護理營養指導線，指定1名學習并掌握護理營養指導技術的CKD專科主管護師承擔，負責飲食方案實施指導、集體營養指導、矛盾心理評估、營養攝取指導。

營養支持路徑：(1)飲食方案。設置蛋白質飲食、熱量飲食兩個板塊，蛋白質飲食中將生活常見蛋白質食物及其每100 g食物中蛋白質含量，熱量飲食中將常見食物每100 g熱量值與脂肪值寫出，患者可根據專職營養師建議的蛋白質與熱量攝入值進行食物選擇。食物選擇方法：以優質蛋白質食物攝入量為基本要求，食物總熱量減去優質蛋白質食物熱量獲得熱量缺失值，在熱量補充食物列表中選擇合適食物，確定進食量。(2)強化營養支持效果：①集體營養指導。將調查中了解的情況如飲食行為轉變、心理行為轉變等指標與患者交流，簡要介紹護理營養指導的意義和目的，利用科室宣傳教育、多媒體課件資料等集體講解。②評估改變意愿探測矛盾心理。掌握患者的疾病進展及營養支持過程中的困難，鼓勵患者堅持進行。③針對不同改變階段采取干預措施。針對性的護理營養指導，根據患者的所處的行為階段進行個性化的營養指導。④總結患者的治療關鍵點以指導接下來的營養攝取。根據患者的回答，再次強調疾病治療的幾個關鍵點，對下次階段干預和護理營養指導的內容進行告知。(3)營養支持優化方法。前2次營養指導均采用面談形式，根據患者的具體情況而采取相關針對性的指導，第3次開始采取電話隨訪形式，平均電話隨訪4次，每次間隔2周至1個月。根據2000年國際腎臟疾病預后和生存質量工作組(K-DOQI)的營養指南要求，保證蛋白質的合理攝入，結合病情、血壓、生化檢查指標、飲食習慣和經濟能力調配個體化飲食。初次營養指導時間在30～50 min，第2次面談及電話隨訪時間根據患者所處改變階段和教育內容的不同，時間控制在15～30 min，以滿足患者需求為營養指導重點，可適當延長營養指導的時間。

1.2.2評價指標 (1)飲食達標情況：分別與干預第1天、干預2個月、干預4個月及干預6個月對患者的飲食達標情況進行調研，計算達標率。(2)營養評分[8]：主綜合性營養評估量表(subjective global assessment,SGA)，該量表為國際推薦使用的綜合營養評估工具，分別與患者干預第1天、干預2個月、干預4個月及干預6個月進行評估。(3)生理指標[9]：分別于干預第1天及干預6個月對兩組患者的eG-FR、UA、ALB、Hb、24-UP指標水平進行檢測。(4)自我管理行為評估：CKD自我管理行為量表包括6個維度，遵從醫囑服藥、尿酸的監測、飲食控制、規律鍛煉、并發癥護理和預防、處理高低蛋白血癥，共26個條目。采用5點記分方法，分別代表完全做到5分、經常做到4分、有時做到3分、很少做到2分、完全沒做到1分。評價標準：所有條目分數累積為總分，總分越高說明自我管理行為越好。

2 結 果

2.1兩組患者不同節段飲食達標率比較 兩組患者在干預第1天的飲食達標率差異無統計學意義(P>0.05)，但觀察組患者在干預2個月、干預4個月及干預6個月4個節點的飲食達標率均高于對照組，兩組相比差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者不同節段飲食達標率對比[n(%)]

2.2兩組患者不同節點營養評分對比 兩組患者在干預第1天的SGA營養得分差異無統計學意義(P>0.05)，但觀察組患者在干預2個月、干預4個月及干預6個月4個節點的SGA得分低于對照組(P<0.01)，見表2。

表2 兩組患者不同節點SGA評分對比分)

2.3兩組患者干預前與干預6個月后生理指標變化 干預前兩組患者eG-FR、UA、ALB、Hb、24-UP指標水平差異無統計學意義(P>0.05)，干預后兩組患者的UA、ALB、Hb、24-UP指標水平均得到優化(P<0.05)，觀察組指標水平優于對照組(P<0.05)。但兩組eG-FR水平改善均不明顯，同組干預前后及兩組干預后組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預前與干預6個月后生理指標變化

a：P<0.05，與對照組干預后比較

表4 兩組患者CKD自我管理行為量表得分對比分)

a：P<0.05，與對照組干預后比較；b：P<0.05，與對照組干預前比較

2.4兩組患者CKD自我管理行為量表得分對比 干預前兩組CKD自我管理行為量表各個維度得分無明顯差異(P>0.05)，干預后兩組各個維度得分均得到提高(P<0.05),但觀察組得分高于對照組(P<0.05)，見表1。

3 討 論

隨著我國腎病患者逐漸增加，晚期腎病患者的數量也與日俱增，該類患者因機體免疫力差、透析治療費用高、社會與家庭支持度不足等因素極易發生疾病惡化等意外事件，影響患者的生活質量[10-12]。李美珍等[13]在其研究中提出營養宣教能夠提高CKD患者的飲食治療能力與知識水平，改善患者營養狀態。王丹[14]在其研究中提出營養支持治療能夠延緩慢性腎衰竭血液透析患者的病情進展。本研究應用臨床營養支持法后患者營養狀態得到改善，實施效果滿意。

隨著醫學模式的轉變和更新，人們逐漸認識到提高患者的營養狀態對生活質量產生重要影響，對患者的治療和預后有著重要的意義。慢性腎病患者的臨床預后不僅與腹膜透析治療效果有關，也存在著一些其他的影響因素，腹膜透析患者中腹膜形態結構隨著透析時間的增長呈現漸進性規律性的改變，纖維結締組織的大量裸露形成腹膜衰竭。同時腹膜透析患者也存在一定的微炎癥狀態，該狀態與終末期腎病腸道內促炎癥代謝物質主流，內毒素的吸收量增加，增重了透析患者營養不良的程度。由此可見腹膜透析患者進行營養支持干預對并發癥的控制具有重要的臨床意義[15]。本研究中采用的營養支持干預方案是由慢性腎病專職營養師依據患者不同階段的實際情況制訂的，具有更強地針對性、適用性、接受度，患者易于接受且實施后效果更佳。本研究結果顯示，干預后觀察組患者的飲食達標率與不同節點的SGA營養評分均優于對照組(P<0.05)，提示在專職營養師指導下實施營養干預較常規干預飲食改善與營養優化效果更佳。在實施營養支持的過程中，設計了專用配餐表，讓患者能夠在營養師計劃的蛋白質與熱量攝入標準范圍內自由搭配飲食，而摒棄傳統強制性干預或無干預的弊端，使患者能夠更自由、更科學地選擇食物，從而降低患者不良進食行為發生率，提高飲食達標率與營養支持效果。在鄧俊娜等[16]的研究中也提出配餐表的營養能夠優化患者的飲食管理能力，優化營養支持效果。且營養支持法中對營養指導的方法與頻率進行規定，依據干預時間改變指導方法與頻率實現了干預的針對性，可優化指導效果與患者接受度。本研究結果顯示，觀察組患者的UA、ALB、Hb、24-UP指標得到優化，自我管理能力得分高于對照組，提示干預方法具有更好的患者接受度與營養支持效果。

綜上所述，對慢性腎病腹膜透析患者實施營養支持干預法能夠提高患者營養狀態與腎功能指標水平，且該方法具有較好的飲食指導與自我管理能力優化效果。