奧馬哈系統干預在腦卒中全程管理中的應用研究

孫 娟,滕亞莉

(連云港市第二人民醫院神經內科,江蘇連云港 222023 )

腦卒中是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導致血液不能灌流入大腦而引起腦組織損傷的疾病，已成為人類第2位死亡原因，具有較高的復發率[1-2]，嚴重威脅人類的身體健康和生命安全，如何有效預防腦卒中的發生成為臨床研究中的一大難題[3]。臨床相關研究報道指出，腦卒中患者血壓和血糖水平控制不理想者卒中再發風險大大增加，其中2型糖尿病可以直接或間接地促發或加重腦卒中[4-5]。而總膽固醇異常和房顫均是二次缺血性腦卒中發生的獨立危險因素。對上述危險因素進行控制，有利于腦卒中復發風險的下降。也有調查顯示，多數患者回家后不規范服藥，存在自行改藥情況，因此，還需要加強出院患者的健康教育和督導，進一步提高患者健康依從性[5]。目前，大部分健康宣教和督導停留在電話、微信圈和出院書面指導上，沒有系統地跟蹤研究指導。奧馬哈系統自1975年由美國同行建立以來，其可靠性、有效性和易用性已在多個國家得到證明，是一種基于社區的簡化的護理程序運作系統[6]。它包含問題分類系統(對評估對象的健康問題進行分類)和干預系統(分類-選擇干預目標-干預措施)，從認知、行為和狀況3個方面評價結局指標，近年來，其在慢病管理中的應用逐漸增多并顯現出獨有的優勢。微信息下的便捷服務利于拉近醫護人員與出院患者的距離，及時發現和干預健康問題，做好腦卒中患者的一、二級防控。奧馬哈系統電子化模板的應用有利于護士全面了解患者的健康狀況，針對患者存在的護理問題進行措施干預，并及時進行效果評價，不斷改善患者的健康問題，督促患者改變不良生活行為，自覺規范服藥，定期隨訪，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院神經內科2016年3-12月自愿接受健康干預的55～75歲腦卒中患者50例，分為對照組和干預組各25例。患者均符合腦卒中高危人群標準，如高血壓，糖尿病，高血脂，房顫史，吸煙，很少進行體育活動，BMI≥26 kg/m2，有腦卒中家族史，具有其中的3項及以上。排除有認知障礙及合并嚴重器質性病變、精神障礙及惡性腫瘤等患者。

1.2方法

1.2.1試驗方法 對照組采用常規電話回訪護理，干預組在此基礎上聯合微信息和手機APP實施奧馬哈系統護理干預，具體如下：(1)以患者為導向，結合患者住院期間存在的護理問題，從患者一入院就建立腦卒中患者奧馬哈系統電子模板和腦血管病防控群，通過電話、微信、訪談、APP、上門服務等，應用奧馬哈系統評估患者個人現存的健康問題，并對評估出來的問題進行分類，發現腦卒中患者最主要的問題存在于生理領域和健康相關行為領域，如飲食、肢體功能鍛煉、血壓、血糖、血脂的控制與用藥依從性。(2)首先制訂個性化干預措施，對干預措施進行分類，主要為健康教育、指導和監督；然后確定血壓、血糖、血脂的干預目標，血壓控制在130/80 mm Hg左右，標準空腹血糖小于或等于6.1 mmol/L；總膽固醇和三酰甘油控制在正常范圍[7]。最后進行措施干預：①合理飲食。提供地中海式飲食清單，指導低鹽、低鈉、低膽固醇飲食，根據患者的身高、體質量、活動強度等，計算每天總熱量的需求并對食物進行合理的搭配，結合患者喜好制訂個性化食譜[8]，三餐做到定時、定量[9]。對于超重或肥胖的患者予減重指導，BMI控制為18.5～24.9 kg/m2；戒煙限酒[10]。②肢體功能鍛煉。對于肢體功能障礙的患者，給予肢體活動指導。偏癱肢體肌力在2級及以下者予良肢位擺放，被動活動肢體；患肢肌力在3級及以上者，予主動活動肢體，達4級者可進行抗阻力活動，運動初期應注意預防跌倒或受傷[11]。肌力正常患者，每天除日常活動外，增加散步、慢跑、騎自行車、打太極拳等，每次30～45 min，以心率加快不超過20次/分鐘、無不適為宜。③血壓、血糖、血脂的監測。發放記錄表，教會患者或家屬在家正確使用電子血壓計，定期測血壓并記錄，告知血壓監測的注意事項，定期電話和聯動社區護士上門隨訪血壓情況[12]，當血壓高于平時的穩定范圍時應囑其就醫，讓醫生對其血壓進行全面評估。血糖每周至少監測1次，根據患者情況調整測量次數；血脂每3個月至半年監測1次。④用藥指導。按出院記錄上的用藥要求進行服藥，不得自行改變或停止服藥，血壓、血糖、血脂有波動時聯系醫生，社區護士每周上門督查患者服藥情況，執行良好，改為電話隨訪。 (3)應用奧馬哈系統模塊從認知、行為、狀況 3 個方面進行結局評價，明確干預效果。對于過程中出現的任何不適或控制不良問題及時在微信平臺反饋，科內建立微信平臺值班表，對患者的奧馬哈系統電子檔案定期評估，負責患者健康管理。

1.2.2評價指標 (1)根據血壓、血糖、血脂的監測記錄對比兩組患者自我防控管理水平；(2)服藥依從性[13]：運用問卷評價法，對患者服藥依從性評價采用提問方式(您是否有時候忘記服藥？您是否偶爾不注意服藥？當您自覺癥狀改善時，是否停止服藥？當您服藥自覺癥狀更壞時，是否曾停止服藥？)，回答“是”計為0，回答“否”計為1，總分為4分，4分為依從性好，否則為依從性差。

2 結 果

2.1干預后兩組患者疾病危險因素防控水平比較 干預組腦卒中患者在全程管理中高血壓、糖尿病和高血脂的控制水平均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 健康干預后疾病危險因素控制情況對比[n(%)]

2.2干預后兩組患者出院服藥依從性及復發率比較 干預組的服藥依從性明顯高于對照組；兩組患者經1年干預后，腦卒中復發率比較，干預組明顯少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 健康干預后兩組患者服藥依從性情況及卒中復發率對比 [n(%)]

3 討 論

腦卒中起病急、病情兇險，是我國老年人中病殘率和致死率極高的常見病和多發病，患者一旦發病，給家庭和社會帶來沉重負擔[14]。因此，降低腦卒中的發病率、復發率具有重要的社會意義。本研究結果表明，經奧馬哈系統模板對腦卒中患者的全程管理干預1年后，患者在血壓、血糖、血脂的控制和用藥依從性上均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，干預組1年內腦卒中的復發率由原來的32%降低至8%。護士在問題評估與分析、對策擬定方面的能力都得到提高，干預措施更具有針對性[15]，患者的遵醫行為也明顯加強，疾病危險因素得到有效控制，降低了腦卒中復發率。

目前奧馬哈系統主要用于高血壓、糖尿病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病管理，主要方式是家庭訪視、個案管理及回顧，以此來驗證奧馬哈系統作為一種標準化護理語言對疾病的描述吻合度。本研究的不同之處在于對腦卒中患者建立奧馬哈系統電子表格，患者下載安裝手機APP后，可建立電子檔案，護士通過對患者的健康調查回復，了解患者的健康狀態。電子檔案的建立可充分發揮專科護士在腦卒中患者全程管理中的干預作用，能夠系統地對患者的健康問題進行分析，確立患者的護理需求和實踐內容，找出現存的和潛在的健康問題，給予個性化對策和效果評價。電子檔案有效地將奧馬哈系統與信息化結合起來，提高了患者參與治療和護理的積極性，改善了腦卒中患者的健康狀況。

由于現有的奧馬哈系統電子模板在信息化整合方面的不足與專科護理措施的不完善，加上大多老年人對電子產品的應用能力差，奧馬哈系統推廣起來尚有一定的難度。但隨著國內對奧馬哈系統模式認識的深入和護理技術與措施的不斷發展，以及云醫院平臺的上線，奧馬哈系統模塊在腦卒中患者全程管理中的開發和應用也將越來越廣。