磁共振DWI聯合ADC對子宮肉瘤和變性子宮肌瘤的診斷價值*

吳強樂,林 俊,唐 棟

(杭州師范大學附屬醫院放射科,杭州 310015)

子宮肌瘤又稱纖維肌瘤、子宮纖維瘤，是由子宮平滑肌細胞增生而成的婦科常見良性腫瘤，以子宮出血、月經異常、腹部包塊、盆腔壓迫感、失血性貧血等為主要臨床表現[1]。該病好發于40～50歲婦女且發病率高達60%[2]，嚴重影響婦女身心健康。而子宮肉瘤為一種罕見惡性腫瘤，惡性度高，預后較差，其與變性子宮肌瘤癥狀非常相似，通過B超、電子計算機斷層掃描(computed tomography，CT)、宮腔鏡等檢查可初步鑒別子宮肉瘤和變性子宮肌瘤，但仍然不能確診。彌散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)是建立在水分子運動理論基礎之上的新興磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)技術，可反映組織內部結構變化情況，將腫瘤組織與周圍正常組織進行良好對比，還可通過圖像獲得表觀彌散系數(apparent diffusion coefficient，ADC)進行定量評估[3]。近年來磁共振DWI聯合ADC已在原發性肝癌[4]、子宮內膜癌[5]、腦梗死[6]診斷中獲得較為理想的診斷效果，但目前少見兩者聯合對子宮肉瘤和變性子宮肌瘤的鑒別診斷。基于此，本研究采用磁共振DWI聯合ADC鑒別診斷子宮肉瘤與變性子宮肌瘤，旨在探討其診斷價值，為臨床提供參考，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年12月至2018年12月本院收治的27例子宮肉瘤患者和62例變性子宮肌瘤患者的臨床資料。27例子宮肉瘤患者年齡32～67歲，平均(48.30±13.01)歲，包括腺肉瘤1例，癌肉瘤5例，內膜間質肉瘤6例，平滑肌肉瘤15例；臨床表現為腹脹1例，腹痛4例，月經量增多8例，陰道排血14例。62例變性子宮肌瘤患者年齡30～65歲，平均(47.28±12.95)歲，包括囊變28例，玻璃樣變性18例，脂肪變性9例，紅色樣變性7例；臨床表現為腹脹6例，腹痛8例，月經量增多20例，陰道排血28例。納入標準：(1)病理學檢查符合子宮肉瘤及變性子宮肌瘤相關診斷標準[7]；(2)入組前未進任何治療；(3)均為有孕產史的絕經前婦女；(4)未合并糖尿病或高血壓；(5)未合并惡性腫瘤。排除標準：(1)檢查過程不能配合；(2)入院資料不詳細；(3)合并嚴重精神病；(4)合并急慢性感染性疾病；(5)處于妊娠期或哺乳期。本研究經本院醫學倫理委員會審核通過，所有研究對象及家屬對本研究內容知情了解，并自愿簽署知情同意書。

1.2方法 檢查前30 min肌肉注射10 mg山莨菪堿(上海瑞陽制藥有限公司，國藥準字H31021743)以減少腸蠕動偽影。采用Avanto Iclass 1.5T磁共振掃描儀(德國SIEMENS公司)，表面相控陣線圈，DWI掃描采用平面回波成像(Echo planar imaging，EPI)序列[設置擴散系數b=0、800 s/mm2，回波時間為87 ms，重復時間為4 500 ms，矩陣為256×256，視場為300 mm×300 mm，層厚為4 mm，翻轉角90°，層間距1 mm]，共激發4次進行采樣。所得影像傳入Siemens Syngo處理工作站后，采用雙盲法進行閱片，選取腫瘤最大層面，根據國際婦產科聯盟(international federation of gynecology and obstetrics，FIGO)制訂的相關標準判定圖像興趣區域內腫瘤大小、邊緣規整度、液質分布、信號強度、內膜受累等情況，然后將影像轉換為ADC映射圖模式，避開壞死、囊變、出血等特殊區域。于正常子宮肌層和相同層面興趣區域內選取大于或等于15個體積元素，計算其ADC后取平均值，ADC≥1.15×10-3mm2/s為變性子宮肌瘤，ADC<1.15×10-3mm2/s為子宮肉瘤。

2 結 果

2.1子宮肉瘤與變性子宮肌瘤磁共振DWI影像特點比較 子宮肉瘤腫瘤邊緣模糊，有內膜侵襲征象，信號不均勻且局部較高；變性子宮肌瘤腫瘤邊緣規整，基本無內膜侵襲征象，信號強度高低不定。子宮肉瘤與變性子宮肌瘤磁共振DWI影像中邊緣規整度、信號強度、內膜受累情況比較均差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 子宮肉瘤與變性子宮肌瘤磁共振DWI影像特點比較[n(%)]

2.2子宮肉瘤與變性子宮肌瘤各部位ADC比較 子宮肉瘤患者正常肌層ADC與變性子宮肌瘤患者比較差異無統計學意義(P>0.05)；子宮肉瘤患者腫瘤內部ADC較變性子宮肌瘤患者明顯降低(P<0.05)；子宮肉瘤與變性子宮肌瘤內部ADC較正常肌層均明顯降低(P<0.05),見表2。

2.3磁共振DWI、ADC及二者聯合診斷子宮肌瘤的診斷效能比較 以模型Logit(P)=-3.062+0.836強度+0.454邊緣+1.237內膜，產生磁共振DWI項。ADC診斷子宮肌瘤的診斷效能明顯優于磁共振DWI，差異有統計學意義(P<0.05)；磁共振DWI聯合ADC診斷子宮肌瘤的診斷效能明顯優于單獨診斷，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2子宮肉瘤與變性子宮肌瘤各部位ADC比較

子宮肌瘤類型n腫瘤內部 正常肌層子宮肉瘤270.90±0.181.50±0.18*變性子宮肌瘤621.35±0.221.48±0.15*t9.3450.543P<0.010.588

*：P<0.05，與同組內腫瘤內部比較

表3 磁共振DWI、ADC及二者聯合診斷子宮肌瘤的診斷效能比較(%)

*：P<0.05，與磁共振DWI比較；#：P<0.05，與ADC比較

3 討 論

子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的一種良性腫瘤，子宮周期性出血為其主要癥狀，表現為經期縮短或延長、經量增多等，而月經長期過多會引起失血性貧血[8]。隨著肌瘤逐漸生長，子宮內膜腺體增多，可出現各種周圍器官壓迫癥狀，肌瘤壓迫膀胱時表現為尿頻、尿急、尿潴留等[9]，肌瘤壓迫輸卵管時可引起管腔不通暢，影響精子進入宮腔，阻礙孕囊著床，導致不孕[10]。子宮肉瘤是一種癥狀與子宮肌瘤極其相似的罕見惡性腫瘤，起源于子宮內組織、子宮間質、子宮平滑肌組織或子宮外組織，除腺肉瘤好發于青年女性外，內膜間質肉瘤、平滑肌肉瘤等類型均好發于圍絕經期及絕經后婦女。關于子宮肉瘤確切病因尚不清楚，臨床研究發現其生長與生長激素(growth hormone，GH)、人胎盤催乳素(human placental prolactin，HPL)有關，GH、HPL可協同雌激素促進有絲分裂，加速肉瘤生長[11]。此外，TRK等[12]從組織發生學上認為其與胚胎細胞殘留及間質細胞生化有關。

近年來影像學技術不斷發展，B超、MRI、宮腔鏡等檢查手段在婦科疾病篩查中廣泛應用，通過MRI可清晰呈現出子宮漿膜層、肌層及內膜影像，MRI上子宮肉瘤表現為腫瘤邊界模糊，較大軟組織腫塊伴肌層浸潤，呈不均勻高信號，易出現囊變、出血等，而變性子宮肌瘤與子宮肉瘤MRI征象極為相似，鑒別困難，易造成誤診。子宮肉瘤雖較為少見，但在治療方式上較變性子宮肌瘤存在較大差異，且預后效果普遍較差。因此，尋找有效的方法對子宮肉瘤與變性子宮肌瘤進行診斷有助于提高其早期診斷率，及時明確治療方案進行治療。DWI是一種新興的MRI技術，該技術主要通過檢測目標組織中水分子擴散運動的方向觀察組織內部結構及其變化情況。T1WI上多為中低信號，T2WI多為高信號，邊界模糊，出現囊變、壞死征象，應初步考慮為子宮肉瘤。本研究中，發現子宮肉瘤可見實體硬塊，信號不均勻且局部較高，周圍內膜受累明顯，而變性子宮肌瘤基本無內膜侵襲征象，信號強度普遍偏低。可能是因為子宮肉瘤細胞核偏大，異型性明顯，核漿較高，采集信號衰減程度小，導致最終所得DWI信號偏高。此結果表明DWI可作為子宮肉瘤與變性子宮肌瘤的診斷方法，但其特異性不足，仍無法切實準確辨別。獲取DWI影像后可對比產生ADC映射圖，ADC不僅受細胞大小、排列方式、數目影響，與細胞器數目、核漿比及微循環情況相關，還可將腫瘤組織與周圍正常組織進行對比，近年來ADC已逐漸應用于盆腔疾病診斷中。有研究發現良性腫瘤ADC明顯高于惡性腫瘤，可能與子宮肉瘤惡性程度高，對周圍組織侵襲有關[13]。LIN等[14]認為ADC<1.06×10-3mm2/s時可考慮為子宮肉瘤，且以此作為ADC診斷子宮肉瘤的最佳截斷值，對應靈敏度為95.68%，特異度為99.05%。本研究中，子宮肉瘤患者腫瘤內部ADC較變性子宮肌瘤患者明顯降低，子宮肉瘤與變性子宮肌瘤內部ADC較正常肌層均明顯降低，可能是子宮肉瘤細胞大量增殖，密集度較高，胞外基質分布稀疏，導致水分子擴散受阻；而變性子宮肌瘤含有較多囊變、出血成分，導致水分子擴散受限程度較低。此結果提示ADC在子宮肉瘤與變性子宮肌瘤中差異明顯，且與周圍正常組織對比度較大，有較高評估價值。但有報道提到，結締纖維組織大量存在于良性腫瘤基質中，水分子分布與擴散程度不足，其ADC可能降低造成誤診，故應結合其他診斷結果進行鑒別[15]。本研究中DWI聯合ADC鑒別診斷子宮肉瘤與變性子宮肌瘤的靈敏度為100.00%，特異度為98.39%，說明DWI聯合ADC對子宮肉瘤與變性子宮肌瘤有相當高的鑒別診斷價值。初步猜測認為，盡管子宮肉瘤與變性子宮肌瘤均有囊變壞死情況，但子宮肉瘤呈實體硬塊，且囊變壞死程度不及變性子宮肌瘤，水分子活動受阻較變性子宮肌瘤更為明顯，因而在DWI成像、ADC映射圖中存在明顯差異。

綜上所述，磁共振DWI聯合ADC是診斷子宮肉瘤與變性子宮肌瘤的有效方法，能提高診斷準確性，可在臨床廣泛推廣應用。但由于子宮肉瘤發病率較低，故納入病例較少，有待擴大樣本作進一步研究。