胎兒體質量回歸方程對巨大兒產前預測的研究*

鄔洪明，馬 臣，田嫣然,陳 佳

(重慶醫科大學附屬第一醫院南川醫院：1.產科；2.信息科；3.超聲科 408400)

巨大兒是產科一種常見的現象，歐美國家體質量大于或等于4 500 g的新生兒被定義為巨大兒，我國則為體質量大于或等于4 000 g的新生兒[1]。盡管在過去的100年里產科取得了重大進展，但巨大兒的分娩仍然是產科醫生所關注的焦點，并且母體和胎兒在圍產期發生多種并發癥的風險上升[2]。有研究指出，較正常體質量兒，巨大兒的肩難產、臂叢神經損傷、鎖骨骨折、臂骨折的發生率明顯增高[3]。巨大兒的分娩，除了帶來難產、產傷等近期并發癥，還帶來了心血管疾病、代謝疾病等遠期并發癥[4]。近年來，由于我國孕婦攝取營養過多，巨大兒的發生率明顯增加，20世紀90年代至今由6%上升至18%[5]。目前臨床上多采用產科的宮高、腹圍測量法或超聲測量法預測胎兒體質量，然而單純采用任何一種預測巨大兒并不準確。研究表明，只用宮高來估計巨大兒的靈敏度小于50%[6]。2016年11月美國婦產科醫師學會(ACOG)發布了巨大兒指南，指出巨大兒的預測比較困難，超聲評估胎兒體質量的準確性并不比腹部觸診評估胎兒體質量的準確性高[7]。有研究指出：各項指標單獨應用時均有較大局限性，至今尚無一種方法可以準確預測巨大兒[8]。因此本研究在于尋找一種產前能相對簡單及準確評估巨大兒的預測方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院2016年7月至2017年12月產科住院待產20～45歲孕婦資料，納入標準：(1)單胎；(2)足月；(3)無妊娠高危病史。排除標準：(1)胎兒畸形；(2)多胎妊娠、胎膜早破、羊水偏少(羊水指數小于或等于8 cm)、妊娠高血壓疾病、產前出血、妊娠期糖尿病等病理妊娠狀態。所有操作均為取得相關執業資格證人員進行。獲得861例37～42周孕齡的單胎妊娠孕婦，研究進行前對所有參與研究者解釋研究設計并簽署知情同意書。本課題征得醫院倫理委員會批準后進行，審批號：LL-201602。

1.2方法

1.2.1評價指標 常用于超聲預測胎兒體質量的生物指標包括雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長度等[9]。國外有研究報道，足月妊娠增加的羊水指數與增加的體質量具有線性相關性[10]。因此，將雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長度、羊水指數作為超聲測量值納入研究。

1.2.2產科宮高、腹圍測量法 在分娩前7 d測量孕婦的宮高、腹圍，測量3次取均值，以cm為單位，測量由2名主治以上的醫師進行。囑孕婦排空膀胱后仰臥于檢查床上，頭部稍墊高，露出腹部，雙腿略屈曲分開使腹肌放松，檢查者站在孕婦右側進行檢查。腹圍的測量在臍水平進行，以軟尺與腹壁間能夠容納一橫指為松緊適宜，宮高的測量為恥骨聯合上緣至宮底水平沿腹壁的弧形距離，對尖腹及懸垂腹等孕婦應在宮底高度水平將軟尺下襯2～3橫指，使測量尺呈淺弧形。胎先露的高低通過4步觸診法檢查或臨產時的陰道檢查確定。

1.2.3超聲測量法 采用飛利浦iu22型彩色多普勒超聲儀，探頭C5-2，頻率1.9～3.5 MHz。依據《產前超聲診斷學》第2版所述方法，采用標準切面測量胎兒的腹圍、雙頂徑、股骨長及羊水指數，測量3次取均值，以cm為單位，由2名技術熟練的超聲醫師進行固定。

1.2.4新生兒體質量測量 胎兒出生后30 min內由產科護士應用電子嬰兒磅完成新生兒體質量測量，測量3次取均值，以g為單位。根據所得體質量，將巨大兒作為巨大兒組(A組)，正常體質量兒作為對照組(B組)。

1.2.5本研究分兩階段進行，第1階段(2016年7月至2017年7月)使用回顧性研究方法得出預測胎兒體質量的新公式，第2階段(2017年8-12月)使用前瞻性研究方法評價新公式指導臨床價值。

1.2.5.1第1階段 445例符合條件的產婦，根據實際體質量分為巨大兒組(A組)和正常組(B組)，作兩組間分娩前指標對比分析，建立預測巨大兒的ROC曲線圖，得出靈敏度較高的指標，以預測體質量與實際體質量絕對誤差小于或等于250 g為符合[11]，計算多參數的回歸方程及診斷符合率，構建新的預測胎兒體質量的方程式，出生后24 h內統計不良妊娠結局數，觀察胎兒性別及孕母身高等因素對預測準確性的影響。

1.2.5.2第2階段 416例單胎妊娠孕婦，分娩前7 d應用第1階段得出新的預測公式及國內常見的胎兒預測體質量公式進行胎兒體質量預測，并進行圍分娩期管理及指導分娩方式的選擇，出生后24 h內統計不良妊娠結局數，將兩個階段的不良妊娠結局情況進行對比，評價新公式指導胎兒分娩方式選擇后妊娠結局的影響。

2 結 果

2.1兩組孕婦一般資料比較 兩組孕婦體質量、胎兒性別、胎兒雙頂徑、腹圍、股骨長、羊水指數、孕婦宮高、腹圍比較，差異有統計學意義(P<0.05)，但孕婦體質量可孕期控制，具波動性，故不納入巨大兒ROC曲線計算，見表1。

續表1 兩組孕婦一般資料比較

2.2超聲及臨床參數與巨大兒的相關性 繪制ROC曲線，將約登指數最高時作為診斷界點，預測巨大兒的靈敏度和特異度。綜合評價得出，單一指標下，孕婦宮高、孕婦腹圍、產次、胎兒雙頂徑、股骨長、胎兒腹圍、羊水指數對巨大兒預測價值較高，但孕婦腹圍受產前體質量、BMI等多種因素影響，波動性較大，故不納入回歸模型，見圖1、表2。

圖1 超聲及臨床參數與巨大兒的相關性的ROC曲線

2.3新公式預測巨大兒的價值 以宮高作為自變量，以實際體質量作為因變量，計算回歸方程及診斷符合率，以預測體質量與實際體質量絕對誤差小于或等于250 g為符合。本研究回歸方程式診斷符合率66.300%，較國內常見的幾種胎兒預測體質量公式高，見表3。

表2 ROC曲線下面積及相關參數

-：無數據

表3 國內常見的幾種胎兒預測體質量公式比較

產次：初產婦為1，經產婦為2

2.4兩個階段不良妊娠結局比較 兩組肩難產發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組新生兒窒息率及產后出血率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但第2階段新生兒窒息及產后出血發生率低于第1階段，考慮本研究樣本量不足所致，見表4。

表4 兩個階段不良妊娠結局比較[n(%)]

3 討 論

目前國內大多采用宮高、腹圍測量法或采用超聲測量法預測胎兒體質量，然而單純采用任何一種預測方法預測胎兒體質量準確率大多在50%左右，巨大兒預測準確率更低，該結果與GREGORY等[12]研究結果基本一致。

國外大多采用超聲測量法預測胎兒體質量，然而單純采用超聲測量法有些情況也無法準確預測，準確率約為61%[13]。產科孕婦指標與超聲檢查指標相結合可能具有較高的陽性預測價值，同時國外有研究指出結合羊水指數預測胎兒體質量能夠得到更高的符合率[14]，孕次、產次對胎兒體質量也有積極影響。

本研究采取大樣本量、前瞻性、雙階段的研究策略，通過產科聯合超聲結合羊水指數及孕次、產次構建了新的胎兒體質量預測公式，建立了基于本市孕婦個體測量學指標與胎兒出生體質量的關系，提高了胎兒體質量預測的精確性，并通過該公式進行圍分娩期管理及指導分娩方式的選擇，降低了不良妊娠結局的風險。

有研究指出，巨大兒的母嬰并發癥發生率明顯高于正常兒,若產前聯合指標預測為巨大兒，為減少母嬰并發癥,可適當放寬剖宮產的手術指征。但剖宮產手術可能出現出血、感染等近期并發癥及由于剖宮產手術后瘢痕子宮及盆腔粘連的存在,易發生切口妊娠、再次妊娠時子宮破裂、再次盆腔手術時增加手術難度等遠期影響[15-16]。因此，巨大兒處理原則應以積極預防為主，通過產前準確預測巨大兒，綜合評估分娩方式為補充。本研究發現孕婦體質量在巨大兒與正常體質量兒兩組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)，有研究指出，妊娠前每周平均增加的體質量是巨大兒的影響因素，提示如果妊娠期增加的體質量過快，可增加巨大兒的發生風險，建議合理控制妊娠期增加的體質量[17-18]，故提示臨床工作者可加強孕期指導，如規范產前檢查，積極開展孕婦學校，指導孕期營養管理、運動量管理等，達到通過控制孕婦體質量預防巨大兒的目的。

本研究提示胎兒雙頂徑、腹圍、股骨長、羊水指數、孕婦宮高、腹圍差異在巨大兒及正常體質量兒兩組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。但有研究指出胎方位、入盆狀況及孕婦肥胖等因素均會影響臨床估計胎兒體質量的準確性[9,19-20]；同時，產科醫師測量孕婦宮底高度存在個體偏差，對胎兒體質量的預測存在影響，因此，對測量孕婦宮底高度設備應進一步規范標準；孕婦肥胖、羊水過少、胎頭深入、胎兒呼吸樣運動、子宮收縮及超聲醫師經驗不足等諸多因素均會影響超聲對胎兒生長徑線的準確測量，而降低胎兒體質量估計的準確性[21-23]。故在無法控制以上偏倚的情況下，不能將上述指標作為選擇分娩方式的絕對指征，且本研究僅覆蓋了正常妊娠狀態下的巨大兒分娩，利用產科及超聲建立正常妊娠兼病理妊娠狀態的多指標評估模型還需進一步探討。

本研究顯示，孕婦體質量、胎兒性別、胎兒雙頂徑、腹圍、股骨長、羊水指數、孕婦宮高、腹圍差異與胎兒體質量均有相關性，構建新回歸方程胎兒體質量=100×宮高(cm)+120×雙頂徑(cm)+100×股骨長(cm)+95×胎兒腹圍(cm)+105×產次(1或2)-3.5×羊水指數(cm)-5 000，診斷符合率66.300%，高于國內常見的預測胎兒體質量公式。故該公式能夠較準確地預測胎兒體質量，對分娩方式的選擇有較高的參考價值。