孕中期18-三體綜合征胎兒結構異常聲像圖分析*

鄧鳳蓮，段靈敏，郭燕麗，薛雅方，劉建君，王 琰，陳 穎

(陸軍軍醫大學第一附屬醫院/西南醫院超聲科，重慶 400038)

18-三體綜合征又稱Edawards綜合征，是一種僅次于21-三體綜合征的染色體異常，其發病率為活嬰的1/5 000～1/4 000。死胎及死產率很高,存活者智力明顯低下,預后極差。超聲檢查是一種很好的無創性篩查技術，可以檢出多種胎兒異常，近年來在國內外被廣泛應用于產前篩查。本研究對17例孕中期18-三體綜合征的胎兒超聲聲像圖進行回顧性分析，探討18-三體綜合征的超聲表現，以期早期診斷18-三體綜合征胎兒，有效指導臨床產科處理，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年1月至2017年12月在本院產前診斷中心羊膜腔穿刺或臍靜脈血穿刺染色體核型分析確診為18-三體綜合征并在超聲科行系統超聲檢查的17例胎兒為研究對象，對其進行超聲聲像圖的回顧性分析。孕婦年齡為18～42歲,平均(30.6±7.3)歲，胎兒孕周18～28周,平均(24.0±2.9)周，孕周計算按胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨徑及肱骨徑。所有病例均經羊膜腔穿刺或臍靜脈穿刺后染色體分析證實。所有研究對象中16例為單胎妊娠，1例為雙絨雙羊雙胎，雙胎之一為18-三體綜合征。篩查指征：超聲發現胎兒異常11例，無創提示18-三體綜合征3例，高齡6例(其中2例超聲發現胎兒異常，1例無創提示18-三體綜合征)。

1.2方法 采用GE Volusion E8和Philips iu22彩色多普勒超聲診斷儀,二維凸陣探頭，頻率范圍2～5 MHz；三維探頭型號RAB2-5D，頻率范圍4.0～8.5 MHz。所有檢查均在儀器設置的胎兒超聲檢查條件下完成，觀察胎兒心臟時選用胎兒心臟檢查條件。孕婦取平臥位或側臥位，對胎兒進行系統超聲檢查:按順序掃查胎兒頭顱、顏面部、胸腔、心臟、腹部、脊柱、四肢等，篩查胎兒解剖結構的異常。測量雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長、肱骨長等生長參數，并對胎齡進行評估。觀察羊水、胎盤并檢測臍動脈的數目，及臍動脈血流S/D比值，詳細觀察并記錄胎兒異常聲像指標。對二維超聲檢查疑有畸形的部位進行三維超聲檢查。此項檢查的參與人員均為超聲診斷專業人員，具有5年以上胎兒超聲檢查的經驗，必要時由多名醫生會診。

超聲引導下羊膜腔穿刺抽羊水或臍靜脈穿刺取臍血進行染色體核型分析。對于引產或出生后的18-三體綜合征胎兒與產婦和家屬溝通，并征得產婦和家屬同意后由本院病理科行胎兒尸體解剖。

2 結 果

2.1臨床結果 2013年1月至2017年12月在本院產前診斷中心羊水穿刺或臍血穿刺染色體核型分析的孕婦共5 286例，確診為18-三體綜合征胎兒28例，檢出率0.53%，其中17例為18～28孕周行孕中期系統超聲檢查(此17例作為研究對象)，11例為18孕周內行常規早中孕超聲檢查。17例中8例為47，XX,+18；8例為47，XY，+18；1例為mos47,XY,+18[75]/46,XY[25]，其中經臍靜脈穿刺診斷10例，經羊膜腔穿刺診斷8例。16例為單胎妊娠，均選擇引產，1例為雙胎妊娠，雙胎之一為18-三體綜合征，繼續妊娠至足月，行剖宮產娩出一正常男嬰和一異常兒，家屬放棄對異常兒的救治，數小時后死亡。對于引產或出生后死亡的18-三體綜合征胎兒病理解剖，除側腦室、后顱窩池增寬及羊水多未經病理解剖證實外，其余產前發現的超聲異常均經解剖證實。

表1 17例8-三體綜合征胎兒心臟異常聲像分布

A：室間隔上段可見連續中斷，間距約7.3 mm(箭頭所指)；B：主動脈增寬騎跨；C：顯示肺動脈狹窄(肺動脈內徑3.8 mm，主動脈內徑5.6 mm)

圖1法洛氏四聯征

A：右側上唇連續性中斷，間距約4.2 mm(箭頭所指)；B：右側上腭連續性中斷，間距約4.8 mm(箭頭所指)

圖2顏面部畸形-唇腭裂

A：左側鼻骨缺如(箭頭所示)；B：右側鼻骨短小，僅4.1 mm(箭頭所示)

圖3顏面部畸形-鼻骨發育不良

胎兒下頜骨短小，長約26 mm，略向后縮(箭頭所指)

圖4顏面部畸形-小下頜

2.218-三體綜合征胎兒超聲聲像圖表現 17例18-三體綜合征胎兒中孕期超聲聲像圖表現有2～10項不等的異常聲像，最常見的超聲異常為心臟畸形[17(100.0%)]，其次為顱腦畸形[15(88.2%)]、顏面部異常[12(70.6%)]和四肢畸形[7(41.2%)]。心臟畸形的異常聲像分布情況見表1、圖1。顱腦畸形主要有草莓頭、脈絡叢囊腫、小腦蚓部或下蚓部缺失、胼胝體發育不良、側腦室或后顱窩池增寬。顏面部異常主要有唇/腭裂、鼻骨發育不良(短小或缺如)、小下頜、低位耳、小耳、面部扁平，見圖2～4。四肢異常主要有雙手呈特殊握拳姿勢、足內翻、雙手垂腕固定、左側尺橈骨短小、左手掌內翻固定、雙手多指，見圖5。腹部異常主要有胃泡充盈差、一側腎缺如、膽囊增大、下腹部囊性包塊。其他異常包括單臍動脈8例(47.1%，其中1例伴臍帶囊腫)，羊水多12例(70.6%)，胎兒宮內發育遲緩7例(41.2%)。

胎兒雙手呈特殊握拳姿勢，姿勢固定(食指壓于中指上、小指壓于環指上，箭頭所指)

圖5肢體畸形

3 討 論

18-三體綜合征發病的機制主要是細胞減數分裂過程中染色體不分離，其中母體減數分裂不分離占90%，父體減數分裂不分離占5%，其他可能與雙親染色體平衡易位傳遞有關。預后極差，胚胎死亡率很高，90%的活產兒1年內死亡,幸存者有嚴重智力障礙和畸形[1],給產婦及其家庭帶來了嚴重的傷害，故產前診斷非常必要。高齡妊娠是發生18-三體綜合征的主要原因[2],本組18-三體綜合征中,合并穿刺指征的高齡孕婦占35.3%(6/17),非高齡孕婦占64.7%(11/17)。因此,臨床也要重視35歲以下孕婦的產前篩查。目前確診胎兒染色體異常主要通過絨毛取樣、羊膜腔穿刺、臍血管穿刺獲取胎兒細胞進行染色體核型分析，但上述方法均是有創檢查，對胎兒和孕婦有一定的風險，不適用于常規產前篩查及在基層醫院開展。近年來隨著超聲儀器分辨率的不斷提高和對本病特征性超聲表現認識的深入，現國內外已將超聲廣泛應用于產前胎兒染色體異常的篩查，研究表明利用超聲篩查18-三體綜合征可有效提示實施胎兒遺傳學診斷[3]。18號染色體比21號大，理論上18-三體綜合征的表型特征更明顯，有學者稱18-三體綜合征是多發性畸形綜合征，引起畸形包括中胚層發育異常，也可合并內、外胚層發育異常，所致畸形種類涉及全身各臟器,目前已發現涉及130多種。LAI等[4]通過10年的研究發現，100%的18-三體綜合征胎兒在孕18～21周時超聲可檢出異常。YEO等[5]分析39例18-三體綜合征胎兒，發現每例均出現4種以上異常表現。國內有學者研究20例18-三體綜合征胎兒均有超聲異常表現，且以多項異常為主[6]。本組17例中均發現超聲異常聲像，其中94.1%表現為4項及以上超聲異常，與文獻相符。因此系統的產前超聲檢查，可以明顯提高產前診斷18-三體綜合征的靈敏度。

心臟畸形是18-三體綜合征常見的臨床表現，90%以上18-三體綜合征胎兒可有不同類型的心臟畸形。JAE等[7]認為16周后18-三體綜合征以心臟畸形最為常見，中孕期心臟畸形發病率達83%。本組17例均有心臟畸形，發病率達100%，高于文獻報道，考慮本研究選取的胎兒為18～28孕周，是心臟檢查發現畸形的好時機。心臟畸形中以室間隔缺損最多見，本組17例中有15例有室間隔缺損，其中5例為單純室間隔缺損，10例合并其他心臟異常。室間隔缺損在18-三體綜合征心臟畸形中所占比例最大，與文獻報道相一致[8-9]。18-三體綜合征胎兒其他常見的心臟畸形還有法洛氏四聯征、主動脈縮窄、右室雙出口、單心室、左心發育不良等。室間隔缺損是18-三體綜合征特異性表現之一,如果超聲檢查提示胎兒心臟畸形特別是室間隔缺損，則強烈推薦進行產前診斷。

顱腦畸形是僅次于心臟畸形的超聲發現,本組15例(88.2%)發現顱腦異常,主要有草莓頭、脈絡叢囊腫、小腦蚓部或下蚓部缺失、胼胝體發育不良、側腦室或后顱窩池增寬等，以草莓頭及脈絡叢囊腫最多見。有學者研究報道草莓頭具有較高的陽性似然比，反映了其與18-三體綜合征的特異相關性[10]。袁紅等[11]研究發現18-三體綜合征胎兒草莓頭占33%，認為草莓頭具有明顯的特征，在該病中發病率高。本組17例中有草莓頭10例，占58.8%，明顯高于文獻報道，分析原因可能是近幾年超聲醫生對胎兒顱骨形態更關注。YEO等[5]報道38例18-三體綜合征胎兒中19例有脈絡叢囊腫。楚偉等[12]報道52例18-三體綜合征胎兒中有43例出現脈絡叢囊腫，占82.69%，并認為脈絡叢囊腫不會單獨出現,總和其他異常一起出現，證實了超聲軟指標中脈絡叢囊腫與18-三體綜合征有高度的相關性。本組脈絡叢囊腫7例(41.2%)，均合并其他異常聲像改變，發病率略低于文獻報道，考慮脈絡叢囊腫常在14～16孕周出現，多數至22孕周自行消失有關，而本組選取的研究對象為18～28孕周胎兒，可能部分脈絡叢囊腫已自行消失；脈絡叢囊腫均合并其他異常聲像和文獻一致。BEKE等[13]對脈絡叢囊腫染色體異常風險進行了深入探討,發現無論單側還是雙側、伴有或不伴有其他超聲異常,染色體異常風險均有增加。對于有脈絡叢囊腫的胎兒是否進行染色體核型分析存在爭論，一般認為除脈絡叢囊腫外，產前超聲同時檢出胎兒其他結構畸形時，應進行胎兒染色體核型分析。

顏面部畸形也是18-三體綜合征較為常見的臨床特征。本組顏面部畸形12例(70.6%)，主要有唇腭裂，鼻骨發育不良(短小或缺如)，小下頜，低位小耳，面部扁平。唇腭裂是18-三體綜合征胎兒常見的顏面部畸形,常與其他畸形合并存在[13],本研究唇腭裂5例(29.4%),均合并其他畸形，是胎兒多發畸形的一種。本組發現鼻骨發育不良4例(23.5%)是僅次于唇腭裂的顏面部異常，尚未見文獻報道。有學者認為在18-三體綜合征胎兒中小下頜畸形較常見，本組發現2例小下頜畸形，均伴有其他結構異常。在超聲檢查中微小畸形改變如位低耳、小耳、小下頜等不易檢測到,因而本組以唇腭裂和鼻骨發育不良多見，僅檢測到1例低位耳、小耳畸形。

肢體畸形在18-三體綜合征胎兒中亦常發生。手指屈曲、重疊且姿勢固定是18-三體綜合征最具特征性的畸形之一，主要表現為食指壓于中指上、小指壓于環指上，保持這一姿勢長時間固定不變[14]。此種畸形于本組中出現4例(23.5%)。其他常見的肢體畸形還有橈骨發育不良、足內翻，手畸形等，本組發現足內翻2例，雙手垂腕固定1例，左側尺橈骨短小、左手掌內翻固定、雙手多指1例等。18-三體綜合征胎兒手部異常在四肢超聲中發病率高[15]，因此，發現手部異常時，應對胎兒進行詳細地掃查，尋找其他可能存在的超聲異常，同時應結合其他高危因素評估胎兒風險。

宮內生長遲緩(intrauterine growth restriction,IUGR)也經常發生在18-三體綜合征胎兒，在24孕周以后表現更明顯。JAE等[7]報道小于24孕周的18-三體綜合征胎兒28%伴有IUGR，而大于24孕周的胎兒68%伴有IUGR，本組發現的5例IUGR,發病率為29.4%，均大于24孕周(24～28孕周)，與文獻報道一致。18-三體綜合征還常出現羊水過多，PAPP等[3]認為羊水過多常見于孕晚期病例，中孕期相對少見。本組12例羊水多，占70.6%，其中5例羊水過多，均發生在中孕晚期(25+5～28孕周)，7例羊水偏多。其他附屬物異常及臍帶異常8例(47.1%)，包括單臍動脈和臍帶囊腫，本組8例單臍動脈，1例合并臍帶囊腫，但所有病例均伴有其他超聲異常，無單獨出現病例，與PAPP等[3]研究結果一致。雖然超聲改變不能確診18-三體綜合征，但超聲能有效檢出與18-三體相關的胎兒結構異常,特別是草莓頭、室間隔缺損、重疊指等特征時[10]，提示進行遺傳學檢查。

綜上所述，產前超聲可檢測到18-三體綜合征胎兒形態結構上發生的異常，異常數以多項異常為主，最多見的超聲異常為室間隔缺損、草莓頭、脈絡叢囊腫、重疊指、羊水過多、宮內發育遲緩等。因此，詳細的產前系統超聲檢查是有效的18-三體綜合征胎兒篩查手段，能有效檢出與18-三體綜合征相關的胎兒結構異常,結合羊水或臍血染色體核型診斷，對提高18-三體綜合征的產前檢出率具有重要意義。