安徽省20所公立醫院基于分級診療綜合改革實施效果評價

■ 汪卓赟 鄧子煜 周 典 張文惠 王 玉 楊五洋

建立分級診療制度是醫改的重要舉措，對于改變現有就醫模式、促進醫藥衛生事業長遠健康發展具有重要意義。根據國家要求，安徽省在深入調研和試點探索基礎上聯合印發《關于開展分級診療工作的實施意見》，按照“保基本、強基層、建機制”要求，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式[1]。我省多個地市出臺了分級診療管理規范和實施方案等配套文件，為分級診療工作提供了有力的政策支持[2]。作者通過對安徽省不同層級公立醫院有關數據的醫療費用、醫療質量、運行效率等指標情況進行分析，客觀評價基于分級診療綜合改革的實施效果，并提出相應的政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究主要包括安徽省20所不同層級公立醫院2016年第一季度、2017第一季度相關指標數據。被調查的數據指標包括以下幾部分。（1）醫療費用情況：門診患者人均醫療費用（元）、住院患者人均醫療費用（元）、藥品占比（%）、耗材占比（%）。（2）醫療質量情況：手術前后診斷符合率（%）、大型設備檢查陽性率（%）、抗菌藥物使用強度、門診輸液率（%）、無菌手術切口感染率（%）、大型設備檢查陽性率（%）等。（3）運行效率情況：門診掛號預約率（%）、術前待床日（天）、病床使用率（%）、出院者平均住院日等。

1.2 方法

以2016年第一季度為改革實施初期為參照點，使用2017年第一季度相關數據進行對比。采用Excel 2010版軟件建立數據庫，通過軟件SPSS21.0進行分析，對各醫院分級診療措施實施前后的指標進行配對檢驗，對于差值符合正態性分布的進行t檢驗，對于差值不符合正態性分布的進行秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

按照醫院屬地分類：20所醫院中，省級醫院5所，市級醫院12所，縣級醫院3所。按醫院等級劃分，三級醫院14所，二級醫院6所。按醫院診治范圍分類，綜合醫院19所，中醫院1所。按照床位數量分類，床位數超過1000張的醫院有14所。

2.1 醫療費用情況

2.1.1 藥占比。2017年第一季度與2016年第一季度相比，20所醫院中有17所醫院藥占比呈下降趨勢，最大下降比例為7.47%；僅有3所醫院藥占比略有上升，其中2所為三級醫院，1所為二級醫院，最大上升比例為3.85%。配對t檢驗結果（t=2.966，P=0.008）提示基于分級診療綜合改革實施前的藥占比（35.56±4.72）高于分級診療措施實施后（33.53±4.50），差值為（2.03±3.06）。從醫院等級來看，14所三級醫院中有12所醫院藥占比降低，6所二級醫院中有5所醫院藥占比降低。

2.1.2 耗材占比。2017年一季度比2016年同期增長了0.63%，19所醫院中有7所醫院呈下降趨勢，最大下降2.94%；12所醫院耗材占比呈上升趨勢，其中8所為三級醫院，4所為二級醫院。19所醫院耗材占比結果顯示，基于分級診療綜合改革實施前后20所醫院的耗材占比差異無統計學意義（t=-1.543，P=0.140）。

2.1.3 門診患者次均費用。20所醫院中有17所醫院2017年第一季度相較于2016年同期有所升高。配對t檢驗結果提示，基于分級診療綜合改革實施前后20所醫院的門診患者人均費用差異無統計學意義（t=1.879，P=0.076）。從醫院等級來看，三級醫院與二級醫院門診患者次均費用升高的比例分別為85.71%與83.33%。

2.1.4 住院患者次均費用。2017年第一季度20所醫院住院患者次均費用為9814.99元，相較于2016年同期上漲了232.79元。t檢驗結果（t=-1.622，P=0.121）提示，基于分級診療綜合改革實施前后20所醫院的住院患者次均費用差異無統計學意義。從醫院等級來看，三級醫院中住院患者次均費用升高比例為71.43%，高于二級醫院50%的比例。醫療費用情況詳見表1。

2.2 醫療質量情況

（1）抗菌藥物使用強度。20所醫院的2016年第一季度抗菌藥物使用強度為51.58，2017年同期為52.72，相較于2016年增長了1.14。配對秩和檢驗結果Z=0.000，P=1.000）提示，分級診療措施前后20所醫院的抗菌藥物使用強度差異無統計學意義。（2）門診輸液率。2017年第一季度門診輸液率為5.90%，2016年同期為5.11%。17所醫院配對秩和檢驗結果（Z=-1.888，P=0.059）提示，醫改前后門診輸液率差異無統計學意義。（3）手術前后診斷符合率。2016年第一季度與2017年第一季度手術前后診斷符合率均維持在96%以上。19所醫院配對秩和檢驗結果（Z=0.646，P=0.518）提示，醫改前后手術前后診斷符合率差異無統計學意義。（4）無菌手術切口感染率。醫改前后19所醫院無菌手術切口感染率均維持在較低水平，且遠低于國家1.5%的標準。配對秩和檢驗結果（Z=0.646，P=0.518）提示，醫改前后無菌手術切口感染率差異無統計學意義。（5）大型設備檢查陽性率。CT檢查方面，2016年第一季度與2017年同期相比基本無差異，分別為80.28%、80.58%。MRI檢查陽性率醫改前后分別為88.49%與89.76%。彩超檢查陽性率醫改前后分別為73.91%與73.67%。醫療質量情況詳見表2。

2.3 運行效率情況

（1）門診掛號預約率。2017年第一季度門診掛號預約率為17.55%，2016年同期為12.68%，增長了4.87%。15所醫院的配對秩和檢驗結果（Z=-3.059，P=0.002）提示差異具有統計學意義。同時三級醫院中門診掛號預約率上升的醫院百分比為64.62%，高于二級醫院中掛號預約率上升的醫院百分比33.33%。（2）病床使用率。2017年第一季度病床使用率為99.14%，2016年同期為96.20%，增長了2.95%。配對秩和檢驗結果（Z=1.886，P=0.075）提示20所醫院醫改前后病床使用率差異無統計學意義。（3）出院者平均住院日。2017年第一季度與2016年第一季度20所醫院平均住院日分別為8.71天與8.74天，配對秩和檢驗結果（Z=-1.235，P=0.217）提示差異無統計學意義。（4）術前待床日。2017年二、三、四類手術的術前待床日分別為0.28、2.69、4.52天，2016年同期分別為0.43、2.62、4.55天，二、四類手術的術前待床日呈下降趨勢，三類手術略有上升。從醫院等級來看，三級醫院中二、四類手術術前待床日下降的醫院所占百分比均低于二級醫院，其中二類手術為42.86%、60.00%，四類手術為66.67%、75.00%。三級醫院中三類手術術前待床日下降的醫院所占百分比高于二級醫院，分別為41.67%、20.00%。運行效率情況詳見表3。

表1 基于分級診療綜合改革實施前后20所醫院醫療費用情況

3 討論

3.1 合理控制醫療費用

合理用藥、合理使用耗材是社會健康觀念從“以治病為中心”轉變為“以健康服務為中心”的重要體現，藥占比、耗材占比是轉變公立醫院經濟增長方式的重要指標，通過降低藥品和耗材占比，可以控制醫療費用的過快增長，提高醫療機構收入“含金量”[3]。我省2015年4月出臺的《安徽省深化醫藥衛生體制綜合改革試點方案》中明確規定，到2017年全省公立醫院藥品、耗材收入占醫院總收入的比重控制在40%以下，其中縣級公立醫院和城市二級醫院控制在35%左右，城市三甲醫院控制在45%左右。本研究結果顯示，分級診療綜合改革實施后20所醫院藥占比由醫改前的35.56%降至33.53%，說明我省出臺的兩票制、統一招標平臺、“調整基本藥物目錄”、“制定臨床用藥指南”、“擴大臨床路徑管理”等一系列促進合理用藥管理措施切實有效降低了藥占比。進一步分析發現，三級醫院中藥占比下降的醫院數量占比高于二級醫院，可能是由于隨著國務院《關于推進分級診療制度建設的指導意見》各項分級診療措施的完善和落實，部分住院時間長、用藥量大的慢性病和康復期患者逐漸由省級醫療機構逐漸分流至地市級甚至社區醫療機構就診，以致于三級醫療機構的藥品收入明顯下降，提示今后政府在加大對大型公立醫院藥品合理使用管控的同時，也應側重于二級、縣級醫院進行行政干預。耗材占比方面，研究結果提示基于分級診療的綜合改革對耗材占比降低的促進作用不明顯。進一步數據分析顯示三級、二級醫院中耗材占比降低的醫院比例分別為42.86% 和20.00%，說明對二級醫院耗材占比降低的促進不明顯。

表2 基于分級診療綜合改革實施前后20所醫院醫療質量情況

表3 基于分級診療綜合改革實施前后20所醫院運行效率情況

耗材占比降低不明顯，這可能是由于國家2017年初才明確指出城市公立醫院需控制、減少醫用耗材的使用和花費，從而降低耗材占比的細化路線管控細化舉措發布遲緩，管控效果的延展性還未真正顯現。綜合來看，改革對抑制就醫費用不合理增長已經初現成效，各級公立醫院醫療收入穩步上升的同時藥占比呈下降趨勢，但是今后仍需繼續完善更有效的約束機制，從“價格、用量、藥占比信息公開”、“處方點評”、“重點監控抗生素、輔助用藥、營養性用藥”、“醫生約談”等方面，約束醫生合理用藥。在耗材管控上，要通過集中采購、直接向供應商要價讓利、縮減供應商渠道等各種方法來降低耗材采購價格，同時加強控制醫用耗材的使用管理，減少不必要的耗材使用。

3.2 加強醫療質量管理

抗菌藥物使用強度在一定程度上能反映臨床用藥合理性，是醫療質量管理的重要內容，也是醫改政策中具有代表性的重要措施。本研究結果顯示，20所醫院2016年第一季度抗菌藥物使用強度為51.58，2017年同期為52.72，相較于2016年增長了1.14，超出國家目標要求，提示我省二級以上醫療機構抗菌藥物使用需進一步加強管控。進一步分析發現，20所醫院中有9所醫院2017年抗菌藥物使用強度有不同程度的降低，其中8所為三級醫院，1所為二級醫院。三級醫院DDD值降低的醫院比例為57.14%，二級醫院為16.67%，側面反映出二級醫療機構可能在合理用藥方面存在醫院內部管理不完善、制度不健全的狀況，提示在分級診療的大背景下，二級醫療機構須在政府的大力支持下重視合理用藥，加大對抗菌藥物使用的適應癥及療程等考核督查相關工作。加強包括合理用藥在內的醫療質量管理是一項長期性、系統性工作，各級醫療機構應基于新醫改為指導，健全監管機制，完善管理制度，保證患者的質量安全。

更加合理地分配和使用有限的醫療資源，切實解決群眾“看病難、看病貴”問題，是醫改的核心目標。有學者[4]將過度醫療的經濟學表現歸納為“大處方、大檢查、濫用抗生素、手術濫用”，因此提高大型醫療設備檢查陽性率等關鍵領域，對于遏制過度醫療，解決群眾“看病難、看病貴”問題至關重要。目前醫療界普遍認為大型醫療設備檢查陽性率超過70%即是對該設備的充分利用。本研究中，我省CT、MRI、彩超的大型設備檢查陽性率醫改前后均超過70%，說明參與調查的醫療機構中基本不存在過度檢查的現象。從醫院等級方面分析，二級醫院中設備檢查陽性率上升的醫院所占百分比均高于三級醫院，說明我省醫改措施，如臨床路徑管理、病種付費試點等工作更加規范了醫療機構尤其是二級醫療機構的住院患者的治療，遏制了不必要的過度醫療，使得診療流程、治療效果、醫療費用等逐步改善。

3.3 提高運行效率

門診掛號預約、床位使用情況、平均住院日、術前待床日等指標是對醫院運行效率情況的有效體現。本研究結果顯示，2017年第一季度的門診掛號預約率為17.55%，2016年同期為12.68%，增長了4.87%。同時三級醫院中門診掛號預約率上升的醫院占比為64.62%，遠高于二級醫院的33.33%。相關研究[5-6]表明，全國公立醫院全面實施公立醫院預約診療以來，三級醫院的推行程度及服務量普遍高于二級醫院，這也與本研究結果一致。這一現象主要是相較于三級醫療機構，二級醫療機構由于對預約診療平臺的人財物的投入限制，以及一級、二級醫療機構就醫人群對預約診療這一新生事物的接受程度較低[7]。預約診療是基于分級診療的新醫改的重要舉措之一，限于預約掛號服務系統的投入及維護，我省預約診療服務的能力還處于較低水平，發展潛力還較大，需要通過多方面的舉措進一步推進預約診療服務工作。因此今后政府應加大尤其對二級醫療機構的預約診療投入及宣傳力度，可依托醫聯體建設，逐步實現普通門診預約面向大眾、專家門診預約進入社區的局面，促進分級診療和合理就醫秩序的形成[8]。

平均住院日是轉變公立醫院經濟增長方式的關鍵指標，能直接或間接反映醫院的診療流程、診療水平、資源利用效率和工作效率以及管理水平等情況[9-10]。本研究中基于分級診療醫改實施前后20所醫院的平均住院日分別為8.74天和8.71天，20所醫院中共有13所醫院平均住院日呈下降趨勢，其中8所三級醫院、5所二級醫院。二級醫療機構的出院患者平均住院日普遍下降，正是由于分級診療制度的建立導致醫療資源重新分配，二級醫院機構的急危重癥患者比例下降導致平均住院日進一步下降；同期三級醫療機構中住院天數下降的醫院占比低于二級醫院，可能正是由于分級診療模式逐漸形成疑難、重癥患者主要集中于三級醫療機構的就醫格局。這部分患者病情程度復雜、消耗衛生資源大，導致住院時間長、病床周轉慢，這也側面印證了分級診療將輕癥患者下沉、重癥患者上轉這一措施的有效落實。

醫療衛生體制改革是一項系統工程。分級診療是合理配置醫療資源、促進基本醫療衛生服務均等化的重要舉措，是深化醫藥衛生體制改革、建立中國特色基本醫療衛生制度的重要內容。如何有效推動分級診療，如何科學評價改革成效等是政策制定者和醫院管理者共同探討的問題。只有不斷發現并攻克問題，才能取得實實在在的成效，才能切實降低百姓就醫成本、提高服務質量，才能調動醫務人員積極性。