玉溪市農村大病補充醫療保險制度模式的分析

易蘭

[摘 要]農村居民缺乏固定收入來源，一旦遭受惡性腫瘤、嚴重心腦血管等重大疾病，由于需要長期治療且嚴重影響患者及家屬正常工作和生活，導致整個家庭陷入貧困。為了切實解決因病致貧、因病返貧等問題的出現，我國于2012年推出大病醫療保險，重點幫助農村居民減輕大病負擔。本文首先概述了建立農村大病補充醫療保險的必要性，隨后以玉溪市為例，就該醫保模式的具體實施情況展開了簡要分析。

[關鍵詞]大病保險;農村;必要性;報銷比例

[中圖分類號]F842.684 [文獻標識碼]A

習近平總書記在考察鎮江市世業鎮衛生院時講到“沒有全民健康，就沒有全面小康”。農村居民健康問題事關農村社會和諧穩定和農村經濟發展，雖然我國全民醫保體系已經逐步建立起來，但是群眾對于重大疾病醫療費用負擔重的呼聲仍然強烈。推出農村大病補充醫療保險制度模式，既是推動全面醫保制度完善發展的基本條件，同時也是體現為人民服務執政理念的必然要求。

1 建立農村大病補充醫療保險的必要性分析

1.1 大病醫療費用高，農民可支配收入低

糖尿病、心腦血管病等大病具有治療費用高、住院時間長的特點，而且治療期間患者及其家屬的正常生活和工作都會受到影響。這就導致很多農村居民失去了收入來源，多數的存款都投入到支付醫療費用上來，可支配收入也會被嚴重壓縮。以云南省玉溪市為例，根據國家統計局相關數據顯示，2017年城鎮居民人均可支配收入為34880元，比上年增加2703元，而患有冠心病、心肌梗死等大病的患者，做一次冠狀動脈搭橋手術的費用在10萬左右。因此，對于普通農村家庭來說，建立農村大病補充醫療保險對于保障農民正常生活有顯著作用。

1.2 是提供健康扶貧醫療保障的要求

農村貧困人口重大疾病醫療補充保險是為確保實現脫貧攻堅戰略目標，在現有城鄉居民基本醫保及大病保險普惠制度基礎上，對農村貧困人口給予補充性醫療保障的特惠政策，必須堅持精準扶貧、精準脫貧基本方略，將其作為實施健康扶貧工程、完成脫貧攻堅政治任務的超常舉措。進一步織密農村貧困人口重大疾病醫療補充保險與城鄉居民基本醫保、大病保險、醫療救助相互融合，互為補充的健康扶貧醫療保障網，讓農村重大疾病貧困患者得到及時有效救治，自己負擔的醫療費用大幅減輕，以提升醫療保障水平為農村貧困人口同步邁入全面小康提供健康扶貧醫療保障。

2 玉溪市農村大病補充醫療保險政策

2.1 保險政策

玉溪市政府為了統籌城鄉發展，縮小城鄉差距，深化醫療衛生體制改革，進一步解決農民“看病貴”的難題，于年底出臺了《關于提高農民基本醫療保障和健康水平的決定》，此決定對解決看病難、看病貴和因病致貧、因病返貧等問題具有重要的意義。

2.2 實施對象

農村貧困人口重大疾病醫療補充保險的實施對象為各地通過精準識別并建檔立卡的貧困戶家庭成員、農村特困供養人員和未進入貧困戶建檔立卡系統的農村家庭低保人員，按確保精準度和實現全覆蓋的要求給予醫療兜底保障。

2.3 農村大病補充醫療保險政策

2.3.1 起付比例和報銷比例

按照玉溪市現行的農村大病補充醫療保險制度，參保人員在定點醫院發生符合城鄉居民基本醫療保險基金支付范圍的住院醫療費用，個人起付標準分為三級，具體見下表1：

2.3.2 采用財政補助及個人繳費模式

玉溪市為落實《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，深化醫藥衛生改革體制，提高農民基本醫療保障和健康水平，進一步改善民生，決定增加財政投入，提高籌資標準和待遇水平。2019年城鄉居民醫療保險財政預計補助及個人繳費標準見下表2：

2.3.3 擴充門診慢性病和重大疾病病種

玉溪市各縣區開始積極探索門診慢性病管理，試點病種原則上要求達到5個以上，對65歲以上的參合農民，由縣區兩級財政對參合農民增資不低于30元/人，實施門診定額補償。到2019年，門診慢性病擴充以下15個病種：甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、肝硬化、1型糖尿病、2型糖尿病（≥60周歲）、冠心病、慢性心力衰竭（心衰Ⅱ°、Ⅲ°）、腦血管意外后遺癥（腦梗塞、腦血栓、腦出血后遺癥）、癲癇、慢性腎小球腎炎、類風濕性關節炎、慢性阻塞性肺病、腎病綜合癥。參保人在一級及以上定點醫療機構就醫發生的符合規定的門診慢性病醫療費，按病種實行限額支付，在限額范圍內由統籌基金支付60%。

2.3.4 實現大病醫療救助全覆蓋

玉溪市在普遍提高農村基本醫療保險新型農村合作醫療保障水平的同時，建立起覆蓋所有參合人員的大病醫療救助制度，重點解決參合農民因病致貧、因病返貧問題。玉溪市在城鄉居民醫療保險參保人群無須繳費的前提下，建立起大病醫療救助制度，該制度完全由政府主導，資金從醫療基金中統籌解決，采取了基本醫保先報銷，大病救助再次報銷的方式。當參合農民單次住院費用超過萬元時，按城鄉居民醫療保險標準報銷后還需個人承擔的政策范圍內醫療費用，再次給予補助，年補助封頂線為6萬元。

2.3.5 完善保險費用退回制度

在兩種情況下可以將參保費用退回：其一是在集中辦理期參加并繳納保險費用的，參保人員因為死亡或其他不可抗拒因素，申請退回已繳納費用的，可以在2018年12月31日前，申請退還個人繳費;其二是在日常辦理期參加并繳納保險費用的，參保人員因死亡或其他不可抗拒因素，申請退回已繳納費用的， 可以在當日辦理退回業務并領取個人繳費。除上述兩種情況外，個人繳納大病補充醫療保險費用已經進入醫療保險待遇享受期的，不允許退回。

2.3.6 利用現有資源方便及時報銷補償

玉溪市大病補充醫療保險制度由政府提供資金支持，符合保險條件的農民不需要額外支付醫藥費用，這就很好地與城鄉居民醫療保險完成了對接。在此基礎上，玉溪市結合農村地區的客觀情況，重點解決農村地區醫療資源不足的問題，通過增加基礎衛生站數量，建立統一的醫療衛生信息服務平臺，既可以方便農村居民進行線上申請報銷，又能夠實現醫療資源集約化利用。

3 玉溪市醫療保險制度模式的分析

3.1 覆蓋范圍的分析

盡快推行覆蓋全農村的大病補充醫療保險制度，是政府改善民生、減輕農村百姓醫療負擔的有力舉措。但是受到地方經濟基礎、醫療條件等因素的限制，現階段玉溪市大病補充醫療保險尚未做到全覆蓋。目前的規定是，所有參加城鄉居民醫療保險的人員，均可以享受大病補充醫療保險，根據2017年統計結果顯示，覆蓋人群達到了93.4%，預計到2019年底實現城鄉居民基本醫療保險參保率達到98%以上，其中確保建檔立卡貧困人口100%參加基本醫療保險和大病保險。

3.2 資金籌集的分析

現行的農村大病補充醫療保險制度，主要的資金籌措模式是政府財政支持為主導，農民個人繳納少部分費用。為了更好地惠及更多的農村群眾，要求強制農民參加大病補充醫療保險。原則上來說，農村居民是否參加醫療保險，應當堅持公平、自愿的原則，但是鑒于部分農村居民因為信息滯后、認識不到位等因素的影響，缺乏參加醫療保險的積極性，最終無法享受到政府提供的各種優惠政策。因此，玉溪市在參加大病補充醫療保險上，采用強制參加的形式。

3.3 運營管理的分析

玉溪市在推行農村大病補充醫療保險的試點時，嘗試使用兩種運營管理方法，第一種是政府主導、商業保險機構參與的混合模式，另一種是政府直接參與、全權負責的模式。兩種模式各有優缺點。在混合模式下，保險公司在得到政府提供的政策支持后，能夠從專業角度進行運營管理，為居民提供更加完善的服務，缺點是保險公司以追求利潤最大化為目的，可能會破壞醫療保險的公益性;在獨立模式下，優點是運營成本低、保障公益性，缺點是風險控制能力差。

3.4 風險因素的分析

醫療保險本身存在客觀的風險性，例如醫療技術風險、道德風險、選擇風險等。對這些潛在風險的防控水平，也是評價農村大病補充醫療保險實施情況的重要因素。特別是在政府委托模式下，商業醫療保險公司可能會為了追求自身利益，故意引導參保人接受額外的醫療服務，從而支付更多的保險費用。玉溪市為了預防此類問題的發生，與醫療保險機構簽訂協議，所有在大病補充醫療保險實施中出現的風險，全部由醫療保險機構承擔，并且由政府監督強制實施，從而提高了風險預防效果。

4 結論

因病致貧、因病返貧是現階段我國扶貧攻堅工作中需要重點解決的問題，特別是在廣大農村地區，因為缺乏固定收入來源，一旦遭受重大疾病，整個家庭將會陷入困境。農村大病補充醫療保險制度能夠切實維護農村群眾的基本利益，目前在許多地方經過試點，已經取得了可喜的成績。通過對不同模式進行對比分析，積累經驗，進一步完善大病補充醫療保險制度，為農民帶來更多的便利和實惠。

[參考文獻]

[1] 劉舒寧，吳華章.中國人壽承辦安陽市新農合大病補充醫療保險的效果分析[J].現代醫院管理，2016（05）.