臨床醫(yī)學(xué)博士專業(yè)學(xué)位研究生臨床技能和科研能力均衡發(fā)展的思考

馬振秋，回志明，林卓清，徐凌霄

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310058)

醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng),是保障人民健康的重要環(huán)節(jié)。黨的十八大以來(lái)，習(xí)近平同志把“推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)”擺到重要地位和工作日程，提出“沒(méi)有全民健康，就沒(méi)有全面小康”的重要論斷。開展專業(yè)學(xué)位教育是我國(guó)學(xué)位制度改革的重要舉措，是高層次專門人才培養(yǎng)方式的戰(zhàn)略性調(diào)整。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的不是僅僅會(huì)看病的“醫(yī)匠”，而是具備良好的職業(yè)道德、人文素養(yǎng)、臨床技能和科研創(chuàng)新能力的臨床醫(yī)師。然而，在實(shí)際培養(yǎng)過(guò)程中由于高校績(jī)效考評(píng)偏重于科研指標(biāo)等多種因素影響，臨床醫(yī)學(xué)博士專業(yè)學(xué)位研究生“重科研，輕臨床”[1]；而碩士在兩軌合一后，臨床技能得到強(qiáng)化的同時(shí)，科研能力有所減弱[2-3]。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院自1998年被批準(zhǔn)為首批開展臨床醫(yī)學(xué)博士、碩士專業(yè)學(xué)位試點(diǎn)的單位，20年來(lái)不斷探索和實(shí)踐適應(yīng)國(guó)家形勢(shì)和社會(huì)需求的專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式。培養(yǎng)方案設(shè)計(jì)中考慮了臨床技能和科研能力的均衡發(fā)展問(wèn)題，要求完成課程學(xué)習(xí)、臨床輪轉(zhuǎn)和科研訓(xùn)練等環(huán)節(jié)。科研成果形式多樣化，可以是原創(chuàng)性的SCI論文，也可以是科研獲獎(jiǎng)或者發(fā)明專利。學(xué)位論文可以是總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，或改進(jìn)臨床技術(shù)方法，也可以是臨床和實(shí)驗(yàn)研究相結(jié)合，研究結(jié)果對(duì)臨床工作具有一定的應(yīng)用價(jià)值。然而在對(duì)7家臨床醫(yī)學(xué)院調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生臨床和科研這兩項(xiàng)素質(zhì)的發(fā)展中，仍然存在著一些問(wèn)題。

一、臨床能力培養(yǎng)的困境

(一)博士生入學(xué)時(shí)臨床能力水平不一致。

縱觀各大醫(yī)學(xué)院校，博士生招生形式普遍使用申請(qǐng)—審核制，但報(bào)名條件各不相同。北京、上海的高校在臨床醫(yī)學(xué)博士專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)機(jī)制改革上走在了全國(guó)前列。其中北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部最為嚴(yán)格，要求報(bào)考研究生必須是全日制臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位畢業(yè)生，碩士專業(yè)與報(bào)考專業(yè)相同，并在錄取前通過(guò)同專業(yè)國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核。上海交通大學(xué)和復(fù)旦大學(xué)都要求入學(xué)前獲得國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院的入學(xué)條件相對(duì)寬松，除了符合基本條件外，要求獲得相應(yīng)專業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證。這就意味著招錄的專業(yè)學(xué)位博士生其碩士階段可以是學(xué)術(shù)學(xué)位或?qū)I(yè)學(xué)位，入學(xué)前不一定通過(guò)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，其臨床技能的基礎(chǔ)不一致。

(二)博士生臨床能力培養(yǎng)的規(guī)范性有待加強(qiáng)。

在導(dǎo)師負(fù)責(zé)制的培養(yǎng)模式下，博士生臨床技能訓(xùn)練同質(zhì)化不夠。醫(yī)學(xué)院博士生培養(yǎng)方案中規(guī)定臨床培訓(xùn)最少24個(gè)月，內(nèi)容主要包括本學(xué)科領(lǐng)域的專科訓(xùn)練和住院總醫(yī)師訓(xùn)練。博士生通過(guò)管理患者、參加手術(shù)、進(jìn)行臨床操作、查房、病例討論等形式，進(jìn)一步學(xué)習(xí)本專科的常見病、多發(fā)病和疑難病的診療，基本保證專科定向培養(yǎng)時(shí)間和質(zhì)量。而住院總醫(yī)師訓(xùn)練，包括負(fù)責(zé)急診和會(huì)診，安排值班、手術(shù)，安排科室的各種行政會(huì)議，協(xié)助上級(jí)醫(yī)師帶教住院醫(yī)師，協(xié)助科室主任管理和協(xié)調(diào)部分科室事務(wù)等，有所欠缺。因?yàn)榭蒲械膶?dǎo)向和管理部門監(jiān)管不嚴(yán)，臨床技能訓(xùn)練的時(shí)間還有可能被壓縮，造成“醫(yī)學(xué)博士不會(huì)看病”的現(xiàn)象。

二、科研訓(xùn)練中存在的問(wèn)題

(一)科研思維能力和技能訓(xùn)練有待加強(qiáng)。

科研能力是培養(yǎng)研究生在臨床科研領(lǐng)域用科學(xué)的思維方法發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，通過(guò)嚴(yán)密的科研設(shè)計(jì),利用現(xiàn)代技術(shù)手段進(jìn)行科學(xué)研究、實(shí)驗(yàn)操作和創(chuàng)造性勞動(dòng)來(lái)解決臨床問(wèn)題的能力。導(dǎo)師和博士生都意識(shí)到科研訓(xùn)練的重要性和必要性。但如北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部的研究中發(fā)現(xiàn)，專業(yè)學(xué)位博士生在科研訓(xùn)練過(guò)程中科研思維訓(xùn)練不足，科研方法、實(shí)驗(yàn)技術(shù)、統(tǒng)計(jì)方法掌握不佳[4],我校專業(yè)學(xué)位博士生也存在類似的困擾。導(dǎo)師對(duì)研究生各項(xiàng)能力評(píng)價(jià)中認(rèn)為，滿意度較低的是科研創(chuàng)新能力、獨(dú)立思考能力和實(shí)踐動(dòng)手能力。

(二)博士學(xué)位論文偏向基礎(chǔ)研究。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院博士專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)方案中規(guī)定了學(xué)位論文的側(cè)重點(diǎn)是臨床相關(guān)研究，目的是從臨床中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，以科研促進(jìn)臨床發(fā)展。臨床研究主要以臨床實(shí)踐過(guò)程的難題和爭(zhēng)議點(diǎn)為研究?jī)?nèi)容，以醫(yī)療單位為主要的研究基地，因此可作為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生科研能力培養(yǎng)的一種可行手段，然而專業(yè)型研究生對(duì)臨床研究的了解程度不高[5]。對(duì)歷年獲學(xué)位的博士專業(yè)學(xué)位研究生學(xué)位論文分析中發(fā)現(xiàn)，培養(yǎng)方案修訂后，基礎(chǔ)研究的比例有所下降，但是仍然超過(guò)了半數(shù)。應(yīng)用研究比例沒(méi)有明顯變化，基礎(chǔ)和臨床相結(jié)合的綜合研究比例上升到14.7%，是之前的10倍(見附表)。

附表 博士專業(yè)學(xué)位研究生學(xué)位論文類型分析

三、臨床醫(yī)學(xué)博士專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)的探索與思考

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院以創(chuàng)新型、應(yīng)用型、國(guó)際化的培養(yǎng)目標(biāo)為基礎(chǔ)，以行業(yè)勝任力為導(dǎo)向，充分發(fā)揮綜合性大學(xué)學(xué)科門類齊全、多學(xué)科交叉的優(yōu)勢(shì)，培養(yǎng)順應(yīng)國(guó)家發(fā)展戰(zhàn)略需求，引領(lǐng)醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展的卓越領(lǐng)軍人才。在優(yōu)秀臨床能力、創(chuàng)新科研思維、良好人文素養(yǎng)和國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力的培養(yǎng)中，做了一些有益的探索。

(一)合理設(shè)置課程體系。

科學(xué)合理的課程設(shè)置是研究生培養(yǎng)的關(guān)鍵一環(huán)。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院分四個(gè)維度設(shè)置課程，既包含專業(yè)方向課、分子醫(yī)學(xué)、臨床藥理等醫(yī)學(xué)知識(shí)課程；也有論文寫作、項(xiàng)目申報(bào)、數(shù)據(jù)分析等科研技能訓(xùn)練課程；還開設(shè)醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)患溝通等人文素養(yǎng)課程，嘗試將課程思政融入到專業(yè)課程中去。通過(guò)引進(jìn)外籍教授主講課程以及與浙江大學(xué)-愛(ài)丁堡聯(lián)合學(xué)院聯(lián)合，共建全英文課程體系。緊密結(jié)合實(shí)踐和科研，強(qiáng)化課程體系建設(shè)，優(yōu)化課程內(nèi)容和授課形式。

(二)規(guī)范臨床技能培訓(xùn)。

深化醫(yī)教協(xié)同以服務(wù)需求、提高質(zhì)量為核心，以“5+3”為主體、“3+2”為補(bǔ)充，建立健全適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)制度；推進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)接軌，臨床醫(yī)學(xué)博士專業(yè)學(xué)位研究生教育與專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有機(jī)銜接，最終形成“5+3+X”臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式[6-7]。早在2014年，本著先行先試的探索目的，上海市開始試點(diǎn)與專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有機(jī)銜接的臨床醫(yī)學(xué)博士專業(yè)學(xué)位人才培養(yǎng)改革，即“5+3+X”模式[8]，從而切實(shí)提高臨床醫(yī)學(xué)博士專業(yè)學(xué)位研究生的臨床思維、臨床技能和臨床科研能力。由于不同的專科醫(yī)師培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)和要求不同，實(shí)行并軌的難度也不一致。因而，可以參考現(xiàn)有的專培制度，局部試點(diǎn)，求同存異。培養(yǎng)環(huán)節(jié)上要求完成至少2年的臨床訓(xùn)練，包括不少于1年的專科定向培養(yǎng)和至少1年的總住院醫(yī)師或代理主治醫(yī)師工作。

(三)調(diào)整科研重點(diǎn)，加強(qiáng)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究。

為滿足現(xiàn)代社會(huì)對(duì)高層次臨床醫(yī)學(xué)人才的需求，必須匯聚臨床資源，打造一支解決臨床難題的醫(yī)師科學(xué)家隊(duì)伍。推進(jìn)臨床研究和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究是臨床科研復(fù)合型人才培養(yǎng)的一個(gè)新思路。浙江大學(xué)成立了以臨床與轉(zhuǎn)化研究為中心的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究院，以臨床出現(xiàn)的實(shí)際問(wèn)題為導(dǎo)向，運(yùn)用先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)方法，一方面闡明疾病發(fā)生發(fā)展的機(jī)理，另一方面研發(fā)臨床實(shí)用技術(shù)，從而不斷提高臨床的診斷與治療水平。

(四)培育學(xué)術(shù)氛圍，完善科研支撐條件。

良好的學(xué)術(shù)氛圍和科研硬件環(huán)境是研究生科研能力培養(yǎng)的重要保障。學(xué)校、醫(yī)院和導(dǎo)師積極營(yíng)造良好的科研氛圍，通過(guò)組會(huì)、邀請(qǐng)行業(yè)頂尖專家報(bào)告、資助博士生參加國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)會(huì)議和合作研究，提供學(xué)術(shù)交流的平臺(tái)以及資金和硬件的支持，激發(fā)臨床博士生的科研熱情。成立于2010年的浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院公共技術(shù)平臺(tái)，為科研教學(xué)工作和臨床科研提供了優(yōu)質(zhì)、高效和專業(yè)的技術(shù)培訓(xùn)和服務(wù)。各附屬醫(yī)院的臨床研究中心也將成為專業(yè)學(xué)位博士生科研能力培養(yǎng)的重要基地。

(五)充分發(fā)揮導(dǎo)師的引領(lǐng)作用。

導(dǎo)師的垂范引領(lǐng)對(duì)研究生的科研素養(yǎng)、視野格局、價(jià)值塑造都有影響，良師益友型是最優(yōu)的導(dǎo)學(xué)關(guān)系[9]。授人以魚不如授人以漁，導(dǎo)師是研究生科研上的指路人，需要有意識(shí)的培養(yǎng)指導(dǎo)研究生，而不是只重視實(shí)際應(yīng)用和科研成果，成為“老板”和“工人”的雇傭關(guān)系。通過(guò)導(dǎo)師組的形式，共同指導(dǎo)專業(yè)學(xué)位博士生開展臨床相關(guān)研究，也能有效的避免部分導(dǎo)師臨床工作繁忙無(wú)法很好指導(dǎo)研究生的困境。

總之，臨床醫(yī)學(xué)博士專業(yè)學(xué)位教育的定位應(yīng)該是強(qiáng)臨床、重科研的復(fù)合型人才，培養(yǎng)具有未來(lái)潛質(zhì)的學(xué)科領(lǐng)軍型人物[10]。現(xiàn)階段，可以通過(guò)加強(qiáng)制度設(shè)計(jì)，突出與學(xué)術(shù)學(xué)位的差異，在申請(qǐng)—審核制招生、中期考核、學(xué)位論文答辯等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，設(shè)計(jì)不同的評(píng)價(jià)考核指標(biāo)，促進(jìn)專業(yè)學(xué)位博士生臨床和科研的均衡發(fā)展，從制度上有效防止專業(yè)學(xué)位與學(xué)術(shù)學(xué)位相混淆的“同質(zhì)化”培養(yǎng)。在條件成熟后，推進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)博士專業(yè)學(xué)位研究生教育與專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有機(jī)銜接，探索開展“5+3+X”臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式改革試點(diǎn)。