體驗式教學對八年制學員住培階段臨床技能提高的影響

周穎杰，李 劍，王 磊，黃 慮，王 蓓，姜昊文，施海明，劉 倩

(復旦大學附屬華山醫院，上海 200040)

八年制醫學生側重于臨床技能的培養，其中，內科學的基本技能是進入臨床學習的基礎，也是一名合格臨床醫師的基本要求。在臨床技能的培養教學上，明顯不同于其他學制或者從科研型研究生進入臨床的醫生，但是具體的教學方法并沒有特殊之處。

因此，我們提出“體驗式”教學，在八年制學員畢業前參與住院醫師臨床技能考核的評估與打分，在學員畢業進入住培的一年中，對其臨床技能進行評估，觀察這種方式對于住培階段臨床技能提高是否有幫助。

一、目 的

通過對八年制學員進行臨床技能的“體驗式”教學，隨訪至住院醫師規范化培訓階段，觀察臨床技能教學體驗是否能提高規范化培訓中臨床技能的教學質量。

二、方 法

1.對象和分組。以腰穿作為臨床技能考核的觀察點，選取2016年畢業的25名八年制醫學生作為主要的研究對象，隨機抽取其中10名學員作為對照組，剩余15名作為實驗組。在醫學生進入住培階段以后，抽取同期進入住培的25名非八年制學員作為空白組。

2.方法。(1)臨床技能內容：本研究中采用“腰穿”作為研究考核的臨床技能。主要內容包括穿刺前準備(20分)、消毒與局麻的操作(30分)，穿刺操作(30分)以及必要的提問(20分)，所有學員在畢業前完成一次模擬人上的腰穿操作，并由臨床醫生打分。(2)體驗式教學實施：在八年制培養的最后一年，實驗組的醫學生參與臨床醫生腰穿的操作過程，扮演“考官”對臨床醫生的操作使用統一的打分表格進行打分，但是具體打分的情況以及分值直接交給筆者，臨床醫生與考官均無法得知分值。(3)隨訪評估：八年制畢業進入住培之后，對學員進行再次評估，在模擬人上進行一次腰穿考核。考核由臨床帶教老師打分。所有的考核在進入住培以后一年內完成。

3.統計學。所有數據錄入Excel建立數據庫，計量數據以平均值±標準差表示，全部結果采用SPSS 19.0統計軟件由專人進行統計分析，組間比較采用T-test；以P<0.05差異有統計學意義。

三、結 果

1.基本情況。共有25八年制學員參加研究。次年23名進入我院住培階段，并完成后繼的第二次隨訪，2名學員至其他醫院住培，設為失訪。23名學員中，實驗組15名，對照組8名。進入內科住培基地10名，外科住培基地7名，神經內科基地3名，其他基地一共5名。兩組學員：實驗組15名學員中，男生7人、女生8人，平均績點(GPA)為(3.1±0.48)，后階段前腰穿成績為(81.2±2.60)；對照組8名學員中，男生5人、女生3人，平均績點(GPA)為(3.1±0.27)，后階段前腰穿成績為(81.4±2.56)。兩組腰穿成績比較，P=0.879。

2.進入住培以后的操作成績比較。所有學員進入住院醫師規范化培訓后，在次年的年度考核中，進行了腰穿操作的考核，考核成績如下(見附表)。空白組為同一年進入住培的非八年制畢業學員。項目1對應評分表中的第一項“穿刺前準備和穿刺點選擇正確”，項目2對應評分表中的第二項“消毒、局麻操作正確”，項目3對應評分表中的第三項“穿刺操作正確”。結果顯示，對照組和空白組的成績未出現統計學差異，實驗組的成績明顯提高，主要提高在項目2和項目3上。

3.體驗式教學對于腰穿分值改變的影響。我們將后一次成績減去前一次成績，計算參加體驗式教學前后腰穿考核得分的差值，參加體驗的學員，每一位均有明顯提高。

4.體驗式教學參與次數與得分的相關性分析。在進行研究時，對于實驗組參加幾次“模擬考官”的扮演并沒有限定，因此，學員進行了至少2次模擬，多的達到6次。我們將參加考官模擬體驗的次數和學員的成績進行相關性分析，未發現明顯相關。但是將成績的變化和參與次數進行相關性分析，發現存在相關性，遂做出擬合曲線。該曲線并直線，而是對數曲線。

附表 八年制學員進入住培次年腰穿考核的成績

注：P值指實驗組和對照組比較的結果，對照組和空白組比較，P值未出現統計學差異，未計入表格

四、討論與結論

臨床醫學八年制教學是我國一種成熟的醫學教育模式，由于國家和學校投入多，生源好，八年制學生通常基礎知識扎實，臨床中學習能力強，獲得醫院的廣泛好評，就業前景良好[1]。因此，提高八年制學員的臨床技能以及臨床技能的教學能力具有重要意義。

體驗式教學是指根據學生的認知特點和規律，通過創造實際的或重復經歷的情境和機會，呈現或再現、還原教學內容，使學生在親歷的過程中理解并建構知識、發展能力教學形式。近年來，這種教學方法已廣泛應用于醫學臨床教學[2]中并收到很好效果。體驗式教學的主要形式有：(1)游戲模擬，角色扮演。(2)社會調查，社會實踐。(3)課件制作，搜集資料。(4)小組討論，演示評比。在臨床醫學教學中，所有形式均能采用[3-4]。本研究主要使用角色扮演的形式，讓八年制醫學生在畢業之前扮演隱形的“帶教老師”和真正的老師一起，對住培學員的臨床操作進行考核評分，讓學生體驗從“受”到“授”的轉變[5]。在所有學員結束實習進入后階段前,進行一次模擬人上的腰穿考核,并打分留底。

研究中發現，兩組學員的平均績點(GPA)和考核成績沒有出現統計學差異。但是，進入住培以后次年的年度考核中，參與體驗式教學的醫生腰穿成績明顯高于未參與體驗式教學的醫生，同時未參與體驗式教學的醫生和直接考入我院的住培學員成績相近。提示體驗式教學，尤其是進行多次參與，可以提高提高臨床技能的得分，考慮主要和學員反復觀察后的主動學習有關。具體項目中,主要的提高在項目2“消毒、局麻操作正確”和項目 3 “穿刺操作正確”,而這兩項恰好是臨床技能的核心因素。

觀察時隔兩年左右的兩次考核成績變化，未參與體驗式教學的學員，與外考的非八年制教學背景的學員相似。說明在八年制后階段的培養，可能并未將重點放在臨床技能上[6]。對于八年制的培養，核心還是在臨床期間學習主動性的發掘[7]。如果不進行主動學習,對于后階段培養臨床技能的提高作用不明顯。

我們在進一步分析中，發現參與體驗式教學考核的次數與成績提高盡管有一定關系，但是未發現簡單的線性關系。在參與4次以上的體驗式教學考核以后，對成績提高的影響不明顯。提示這種教學手段也并非是越多越好。

因此，通過本研究我們認為，八年制學員進入住培以后，臨床技能并未優于其他來源的學員，但是具備提升的空間。在大型教學醫院的體驗式教學，讓八年制學員的后階段積極參與醫院的教學工作，可以激發學生自主學習的熱情，使學生認識到臨床能力培養對于臨床醫師成長的重要性，在實踐學習中充分發揮主觀能動性，有意識地加強自身臨床能力的培養，鍛煉自覺掌握和應用知識的能力，最終能提高臨床技能[6]，真正實現“教學相長”“以教促學”。