兩種實(shí)習(xí)教學(xué)方式對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床能力提升的對(duì)比分析

蔡?hào)|峰，鄧婉坤，洪 嵩，熊 偉，劉 毅，彭笳宸

(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563000)

臨床醫(yī)學(xué)具有很強(qiáng)的理論性和實(shí)踐性，根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體制，醫(yī)學(xué)生完成課堂基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí)后，需進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段。該階段是醫(yī)學(xué)生從理論走向?qū)嵺`的重要橋梁，可總結(jié)并升華課堂所學(xué)知識(shí)，使之能正確地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。然而，針對(duì)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)，目前尚無(wú)一種公認(rèn)效果較好的教學(xué)方式。

我科室主要有兩種實(shí)習(xí)教學(xué)方式：傳統(tǒng)教學(xué)方式與全程參與式教學(xué)方式。傳統(tǒng)教學(xué)方式下，實(shí)習(xí)醫(yī)生主要以學(xué)生的身份參加臨床，按照教學(xué)計(jì)劃組織其參加教學(xué)查房、臨床講座、病例分析等教學(xué)活動(dòng)。全程參與式教學(xué)方式，實(shí)習(xí)醫(yī)生全程參與患者診治過(guò)程。為比較兩種教學(xué)方式的優(yōu)劣，我們對(duì)比分析了全程參與式教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)在實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床能力培養(yǎng)中的作用。

一、對(duì)象及方法

1.研究對(duì)象。2017年1月至10月在遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科實(shí)習(xí)的5年制臨床醫(yī)學(xué)本科生。納入標(biāo)準(zhǔn)：完成課堂教學(xué)并進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的5年制臨床醫(yī)學(xué)本科生；骨科實(shí)習(xí)時(shí)間為4周。排除標(biāo)準(zhǔn)：因故請(qǐng)假時(shí)間大于3天；不愿意參加研究的實(shí)習(xí)醫(yī)生。

2.研究方法。研究對(duì)象入科時(shí)被隨機(jī)分配進(jìn)入實(shí)驗(yàn)組(全程參與式教學(xué)組)及對(duì)照組(傳統(tǒng)教學(xué)組)。實(shí)驗(yàn)組：實(shí)習(xí)醫(yī)生全程參與病史收集、病情分析、治療方案制定、及醫(yī)患溝通。對(duì)照組：實(shí)習(xí)醫(yī)生協(xié)助住院醫(yī)師管理病人，并根據(jù)科室具體教學(xué)計(jì)劃，按時(shí)參加教學(xué)查房、臨床小講座、病例分析等教學(xué)活動(dòng)。

3.考核方案。考核方式主要為筆試及技能考核。使用Gregory等人編制的SEGUE量表評(píng)價(jià)實(shí)習(xí)醫(yī)生醫(yī)患溝通能力[1]。研究對(duì)象在入科和出科時(shí)分別接受一次考核。成績(jī)中理論考試占60%，臨床技能操作占40%。技能考核實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)病人病史采集、體格檢查等臨床技能。

二、研究結(jié)果

1.分組結(jié)果。共納入115名實(shí)習(xí)醫(yī)生參與研究。3名實(shí)習(xí)醫(yī)生因?yàn)槭录俪^(guò)3天被排除，2名實(shí)習(xí)醫(yī)生拒絕參加隨機(jī)分組而被排除。57名實(shí)習(xí)醫(yī)生被隨機(jī)分入實(shí)驗(yàn)組，58名實(shí)習(xí)醫(yī)生被隨機(jī)分入對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組中3名實(shí)習(xí)醫(yī)生不能適應(yīng)該組的工作方式而選擇退出。最終，實(shí)驗(yàn)組54名醫(yī)生獲得隨訪，對(duì)照組58名醫(yī)生獲得隨訪(見(jiàn)表1)。兩組基本信息基線無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 參與研究的實(shí)習(xí)醫(yī)師基本信息

*P<0.05

2.考核結(jié)果。(1)入科考試：實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較，專科知識(shí)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(76.3±3.3 vs 77.2±2.1)；溝通技能無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(20.11±2.4 vs 20.14±2.4)(見(jiàn)表2)。(2)出科考核：實(shí)驗(yàn)組基礎(chǔ)知識(shí)優(yōu)于對(duì)照組(92.5±4.6 vs 82.3±5.1)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組溝通技能優(yōu)于對(duì)照組(23.14±3.7 vs 20.67±4.3)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表3)。(3)實(shí)習(xí)階段提升：實(shí)驗(yàn)組基礎(chǔ)知識(shí)平均分優(yōu)于對(duì)照組(23.7±2.3 vs 10.3±1.3),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組溝通技能優(yōu)于對(duì)照組(3.53±1.2 vs 0.52±0.4),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表4)。

表2 入科考核成績(jī)

*P<0.05

表3 出科考核成績(jī)

*P<0.05

表4 實(shí)習(xí)階段成績(jī)

*P<0.05

三、討 論

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，全程參與式教學(xué)組的理論成績(jī)、技能成績(jī)、溝通能力及臨床能力提升全面優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組。因此，全程參與式教學(xué)方式更利于達(dá)到這一教學(xué)目標(biāo)。

究其原因，全程參與式教學(xué)方式融合了多種教學(xué)方式(傳統(tǒng)教學(xué)方式、PBL教學(xué)方式、循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方式)的長(zhǎng)處。傳統(tǒng)式教學(xué)注重向?qū)W生灌輸醫(yī)學(xué)知識(shí)，但不能很好的引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用知識(shí)。PBL教學(xué)方式注重以問(wèn)題為導(dǎo)向，讓學(xué)生主動(dòng)獲取知識(shí)[2]。PBL教學(xué)方式主要讓學(xué)生通過(guò)一些條件分析典型病例，主動(dòng)學(xué)習(xí)，再由教師講解以達(dá)到獲得相關(guān)知識(shí)的目的。可在一定程度上鍛煉學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力[3-4]。全程參與式教學(xué)過(guò)程中，既有教學(xué)查房、講座及技能培訓(xùn)等教學(xué)形式，又不拘泥于這些形式，更多是通過(guò)PBL的教學(xué)方式引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)。與PBL教學(xué)形式不同之處是全程參與式教學(xué)方式面對(duì)的是真實(shí)病人、真實(shí)問(wèn)題，使學(xué)生在臨床實(shí)踐中鍛煉臨床思維能力。

全程參與式教學(xué)鍛煉了醫(yī)學(xué)生循證思維能力。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)注重讓學(xué)生通過(guò)廣泛查閱文獻(xiàn)獲得解決問(wèn)題的最佳方案，培養(yǎng)學(xué)生獲取信息、解決問(wèn)題的能力。傳統(tǒng)教學(xué)注重知識(shí)的完整性和連貫性，讓學(xué)生接受大量教科書(shū)上的知識(shí)，容易使醫(yī)學(xué)生的思維教條化[5]。全程參與式教學(xué)迫使實(shí)習(xí)醫(yī)生主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題與矛盾，主動(dòng)尋找解決方法——自主查閱書(shū)籍及文獻(xiàn)，并評(píng)價(jià)證據(jù)，結(jié)合臨床實(shí)際綜合分析并解決臨床實(shí)際問(wèn)題。這實(shí)際上就是循證醫(yī)學(xué)的踐行過(guò)程。

因此，全程參與式教學(xué)相對(duì)于傳統(tǒng)教學(xué)方式，綜合了PBL教學(xué)方式及循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方式的優(yōu)點(diǎn)，直接將PBL及循證醫(yī)學(xué)的方法應(yīng)用于實(shí)踐之中。

通過(guò)本研究，我們認(rèn)為這種教育方式相比較傳統(tǒng)教學(xué)方法而言，不僅可培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的責(zé)任心，提高其醫(yī)患溝通能力，還能提高實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床思維能力，提高學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，更有利于基礎(chǔ)知識(shí)及技能的掌握。