PDCA結合優秀病歷評選在兒科實習中的應用

徐 曼，高文娟，丁 玎，劉小紅，史瑞明，黃燕萍

(西安交通大學第一附屬醫院，陜西 西安 710061)

病歷是醫務人員醫療活動的載體，是記錄疾病發生、發展過程和病情轉歸的重要醫療文件。醫學生進入臨床實習病歷書寫是學習的一項重要內容，病歷質量的高低直接反映醫生的水平，是考察醫學生基本功的重要指標，隨著社會的發展和醫患關系的升級，病歷逐步轉變為醫療糾紛處理的法律憑證。

PDCA循環是全面質量管理應遵循的科學程序，包括P(plan)—計劃、D(do)—執行、C(check)—檢查、A(action)—總結4個階段。PDCA循環貫穿于整個管理活動的各個關鍵環節，并周而復始不停頓地運轉。每一個循環都會促使關鍵環節控制體系的持續改進，從而促進管理系統的不斷完善[1]。北京協和醫院內分泌科應用PDCA循環，通過定期業務學習、運行病歷抽查、及時反饋整改、優秀病歷展示等方法綜合控制病歷質量，使該科的病歷質量維持了較好水平[2]。

自2016年以來，我們將PDCA循環法及優秀病歷評選應用于兒科實習醫師病歷質量的持續改進中，取得了良好的效果。

一、實施方法

我科歷來注重病歷質量，通過貫徹PDCA的管理理實習醫師住院病歷進行質控，實習醫師書寫住院病歷，即執行者(D)；住院總醫師負責病歷質量的總體責任，即計劃者(P)；二線醫師修改實習醫師的病歷質量，即檢查者(C)；檢查內容在每周科室會議上由科主任總結，在每月總結后全科宣講，反饋給二線醫師，并舉辦相應的病歷書寫方法講座、定期業務學習，督促實習醫師修改，即總結處理者(A)；形成了一個PDCA循環。

1.實習醫學生優秀病歷的評選。實習醫師每周每人書寫兩份住院病歷，由帶教二線醫師進行修改，指出病歷中存在的問題，實習醫師進行修改，每周的病歷檢查是實習醫師病歷質控的關鍵環節，也是PDCA循環中檢查(C)的環節。科室每月評選優秀病歷一份，并頒發證書，以鼓勵實習醫師學習興趣，提高他們的病歷書寫和臨床思維能力。

2.病歷中存在的問題。(1)患兒一般情況記錄不準確：①性別錯誤；②年齡不具體：諸如1歲2月不應寫為1歲+； ③患兒籍貫、家庭地址及現住地址記錄不完整、模糊。(2)主訴、現病史不吻合、現病史不完整：①主訴與現病史病程不符，如：主訴“發熱1周”，現病史卻記錄“10天前”；主訴描述錯誤不能導出第一診斷； ②病史中口語化嚴重或者專業術語過多，病史冗長，現病史不能表達疾病的特點；③本次疾病相關的重要的陽性癥狀記錄過于簡單，無伴隨癥狀以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性癥狀記錄；④病史過于簡短，無發展變化、診治經過等。(3)既往史、疫苗接種史不完整：如5歲患兒疫苗接種只寫到8個月；缺乏與重要診斷相關的個人史、出生史、家族史等，重要的喂養史及生長發育史，如貧血的嬰幼兒缺乏是否及時添加輔食、添加輔食的種類和數量等喂養史；癲癇患兒有無抽搐家族史等。(4)查體不準確、完整：①漏項、缺項：如2歲以下患兒無前囟測量值；②生理數據估測：如測頭圍、身高、心界，出于估計填寫，不去實際測量；或臆造查體數據，如1歲患兒肺部叩診肺下界移動度3cm；③專科查體不完整，如：腦炎患兒無具體神經專科查體情況；④對專科查體的檢查定義不清：如生理反射和病理反射混淆。(5)病歷摘要缺如或不精簡：無或者是現病史和體格檢查的復制、粘貼。(6)臨床思維能力欠缺：①初步診斷：未經分析抄襲入院證初步診斷結果，或者診斷不完整；②鑒別診斷：沒有鑒別診斷，或者鑒別診斷與疾病本身診斷無鑒別價值；③處理計劃：不完整，簡單，沒有條理、邏輯。(7)其他缺陷：①無輔助檢查或未記錄；②無上級醫師簽名；③無病歷完成具體時間。

3.分析病歷質量的影響因素。科室就實習醫師病歷書寫常出現的問題進行討論、總結分析，并就其原因進行深度探討，并用魚骨圖說明病歷書寫不規范的因素(見附圖)。(1)重視不夠。由于醫療大環境所致，“重科研，輕臨床”“唯有考研才有出路”的錯誤導向，造成部分實習醫師對病歷質量意識淡薄，書寫病歷時不認真，甚至敷衍了事。(2)主動性差。部分臨床實習醫師學習不積極、主動性差，將病歷書寫視為負擔，以敷衍的態度對待病歷書寫。(3)認識不足。部分臨床實習醫師法律意識淡薄，未意識到醫療文書在醫學和法律上的重要性，從病人角度來看，真實、客觀、完整的醫療文書是疾病診斷及治療的依據；從醫院角度來看，是醫生醫療水平的反映；從醫生角度來看，是醫患糾紛中自我保護的有力證據。(4)理論知識欠缺。一份好的病歷，除了要求記錄客觀及時、語言規范、醫學術語使用恰當、病情記錄詳實等以外，還需要記錄者有良好的臨床思維、獨立思考和分析問題的能力，特別是對臨床技能和醫學知識的掌握。只有良好的醫學基礎，臨床應用才可能得心應手。(5)臨床經驗少。“實踐出真知”。臨床實習醫師剛從課堂進入臨床實踐，往往不知道與患兒及家屬溝通交流的技巧，更不知道兒科查體的特點，病史詢問過于簡單、片面和機械。(6)指導欠缺。“名師出高徒”。有良師指導，必將事半功倍。而現狀是臨床帶教老師工作量大，無法及時、有效的完成指導。(7)病歷檢查制度不健全。各級醫師負責制，職責不明確，未對病歷及時檢查，不合格病歷層層漏網，直至被上級醫師發現，予以糾正就太遲了，勢必造成修改病歷，甚至造假，出現醫療糾紛時，造成很大的被動。

附圖 影響實習醫師病歷質量的原因分析

二、評估改進措施

1.評估質量，加強教育。住院總醫師每周將實習醫師病歷檢查內容向科主任匯報，并每月將病歷檢查結果進行總結和分析。科主任在每月月末向全科宣講，在指出病歷缺陷的同時，我科還開展各種各樣的病歷書寫講座等活動進行病歷書寫教育，提高住院醫師和實習醫師病歷書寫能力十分重要。在檢查病歷缺陷的同時，科室還在提高寫作者專業能力方面下功夫，建立了一系列學習和實習制度。包括學習《病歷書寫基本規范》[3]《執業醫師法》《醫療事故處理條例》等一系列醫生應知應會內容，各類兒科疾病診療常規、各種疾病臨床及基礎研究進展等，并長期堅持每周三的文獻匯報、每周四的全科大查房等制度，而且每個專業組二、三醫師也對實習醫師的工作給予盡心指導，使實習醫師在專業技能方面取得進步，以減少病歷錯誤。

2.重視帶教，加強考核。增強教師帶教意識，培養教師帶教能力，定期對帶教老師實行考核、計分、獎懲；督促帶教。實行作業定期、定量、定質上交；出科病歷書寫考評、記入，不合格者重新實習、考核。每月末在科室例會上評選出本月的實習醫師優秀病歷，并頒發證書獎勵。

三、結 論

通過實施PDCA法和優秀病歷評選促進了我科實習醫師病歷的持續質量改進，注重環節控制，使我科的實習醫師病歷質量有了大幅的提高，問題病歷的百分比逐年下降，大大提高了實習醫師兒科學習興趣，豐富了實習醫師理論和專業知識，促進了生產實習質量的提升。