兩種兒童口腔臨床實(shí)習(xí)教學(xué)模式的比較

周 瓊，王岐麟，李 靜，趙雙云，劉 鶴

(北京大學(xué)口腔醫(yī)院，北京100081)

目前北京大學(xué)口腔醫(yī)院的八年制臨床教學(xué)模式是對(duì)外開(kāi)放教學(xué)初診號(hào)，要求學(xué)生獨(dú)立操作，教師嚴(yán)格指導(dǎo)，實(shí)習(xí)結(jié)束后對(duì)當(dāng)日的門(mén)診情況進(jìn)行教學(xué)總結(jié)。兒童口腔病人存在年幼、配合度較差的特點(diǎn)，學(xué)生接診過(guò)程中嚴(yán)重缺乏自信心，心理壓力大，伴以經(jīng)驗(yàn)的缺乏都會(huì)成為潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[1]；同時(shí)單位時(shí)間內(nèi)接診的兒童患者數(shù)量要遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于接診成人患者的數(shù)量，所接觸到的病例和病種數(shù)量也會(huì)大受影響。如何在既有的臨床實(shí)習(xí)時(shí)間內(nèi)最大化充實(shí)學(xué)生的實(shí)習(xí)內(nèi)容是教學(xué)工作者關(guān)心和迫切所在。因此，本研究擬改變現(xiàn)有的接診流程，初診時(shí)采集患者信息，完成對(duì)患者配合度的評(píng)估，復(fù)診當(dāng)日提前由師生共同討論復(fù)診病例的病情，明確細(xì)化治療步驟，提醒潛在風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)，然后再開(kāi)始接診治療，門(mén)診治療結(jié)束后以學(xué)生為主體總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，最后由帶教老師進(jìn)行總結(jié)。

一、對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象。北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院臨床實(shí)習(xí)一階段的61名2012級(jí)八年制學(xué)生，隨機(jī)分組為實(shí)驗(yàn)組4組共31人，對(duì)照組4組共30人。

2.研究方法。(1)分組。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生實(shí)行改良教學(xué)模式，治療前由接診學(xué)生匯報(bào)預(yù)約患者的信息(年齡，牙科治療配合程度)、當(dāng)日擬治療牙齒情況及可能治療內(nèi)容，帶教老師指引下理清治療具體步驟及注意事項(xiàng)；治療后由接診學(xué)生總結(jié)治療牙齒的檢查、診斷及治療過(guò)程，分析病例特點(diǎn)及治療過(guò)程中存在的問(wèn)題和經(jīng)驗(yàn)，組內(nèi)展開(kāi)討論。討論的素材為檢查表、病歷內(nèi)容、口內(nèi)照片、患者配合度。最后帶教老師歸納總結(jié)；對(duì)照組僅在門(mén)診結(jié)束后由帶教老師對(duì)當(dāng)日患者的診療情況進(jìn)行總結(jié)。(2)比較。①考核指標(biāo)：帶教老師對(duì)兩組學(xué)生出科前后臨床實(shí)習(xí)表現(xiàn)進(jìn)行等級(jí)評(píng)分(1：差；2：一般；3：較好；4：很好)；另外，由另一名高級(jí)職稱(chēng)老師進(jìn)行出科考試，于臨床教學(xué)病例庫(kù)中隨機(jī)挑選考試病例，考核學(xué)生在病史采集、臨床檢查、診斷和相關(guān)理論知識(shí)的拓展以及臨床的思辨能力。比較兩組學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)表現(xiàn)和出科考試成績(jī)；統(tǒng)計(jì)臨床工作量，比較兩組的工作量。②對(duì)學(xué)生展開(kāi)問(wèn)卷調(diào)查，分析學(xué)生對(duì)改良教學(xué)模式的認(rèn)可程度，并廣泛征聽(tīng)學(xué)生對(duì)兩組教學(xué)模式的意見(jiàn)和建議。

3.數(shù)據(jù)分析。實(shí)驗(yàn)SPSS 22.0軟件分析組間差異使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)差異使用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。

二、結(jié) 果

1.教師評(píng)分比較。實(shí)習(xí)初始兩組各項(xiàng)指標(biāo)均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(見(jiàn)表1)。經(jīng)過(guò)5周實(shí)習(xí)，實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)所有學(xué)生在各方面均有顯著提升(P<0.05)(見(jiàn)表2)。實(shí)驗(yàn)組的評(píng)價(jià)均優(yōu)于對(duì)照組，尤其是臨床診斷和操作能力，差異有顯著性；另外，實(shí)驗(yàn)組的出科成績(jī)也顯著高于對(duì)照組(見(jiàn)表1)。

表1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組臨床實(shí)習(xí)初始及實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)的各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

注：采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析

表2 所有學(xué)生實(shí)習(xí)初始和結(jié)束時(shí)各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

注：采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析

2.工作量組間差異。臨床實(shí)習(xí)操作90%以上為5項(xiàng)操作項(xiàng)目，由高到低分別是齲齒充填(35.91%)、乳牙拔除(20.12%)、窩溝封閉(13.44%)、乳牙牙髓摘除術(shù)(10.97%)和預(yù)防性樹(shù)脂充填((10.80%)。實(shí)驗(yàn)組的平均齲齒充填數(shù)為9.39，顯著高于對(duì)照組的6.21(P=0.006)，而其他項(xiàng)目的操作無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3.學(xué)生對(duì)于教學(xué)模式的態(tài)度。發(fā)出問(wèn)卷31份，收回有效問(wèn)卷31份，問(wèn)卷回收率100%。對(duì)于延遲門(mén)診時(shí)間，91.8%的學(xué)生認(rèn)為沒(méi)有或者對(duì)門(mén)診的影響非常小；68.6%的學(xué)生認(rèn)為改良模式于當(dāng)日接診病人有很大的幫助；98.0%的學(xué)生認(rèn)為改良模式有助于見(jiàn)識(shí)更多病例；92.2%的學(xué)生認(rèn)為有助于兒科理論知識(shí)的系統(tǒng)梳理。100%的學(xué)生認(rèn)可改良教學(xué)模式。

三、討 論

起點(diǎn)一致(各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)顯著差異)的兩組學(xué)生經(jīng)過(guò)5周的臨床實(shí)習(xí)均有明顯的進(jìn)步。而實(shí)驗(yàn)組學(xué)生實(shí)時(shí)地分析將接診患者的性格特點(diǎn)、配合程度，欲治療牙的操作要點(diǎn)和可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)習(xí)最后一刻的“叮嚀和預(yù)警”，這樣做的好處為即時(shí)性，學(xué)生印象深刻，操作更有把握，效率也會(huì)有一定提升。近70%的學(xué)生認(rèn)為這種模式會(huì)有利于當(dāng)日患者的接診。

當(dāng)日實(shí)習(xí)結(jié)束后，學(xué)生再次匯報(bào)病例，陳述治療過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。這種做法與以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)(Case Based Learning，CBL)[2-3]相比，所有的病例資料是學(xué)生親自采集的一手資料，經(jīng)過(guò)親力親為的臨床操作，再經(jīng)過(guò)學(xué)生之間的討論，帶教老師的適時(shí)總結(jié)和提煉，會(huì)更加的生動(dòng)鮮活、印象深刻，有利于學(xué)生臨床經(jīng)驗(yàn)的快速積累，理論知識(shí)的系統(tǒng)梳理。日常的臨床表現(xiàn)必須得由臨床帶教老師來(lái)完成打分，為了防止主觀偏倚，出科考試是由另一名高職老師來(lái)完成打分。結(jié)果臨床操作、臨床診斷能力和出科考試成績(jī)，實(shí)驗(yàn)組都顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。而調(diào)查問(wèn)卷的結(jié)果顯示92.2%的學(xué)生認(rèn)為有助于兒科理論知識(shí)的系統(tǒng)梳理。

實(shí)驗(yàn)組的教學(xué)模式在術(shù)前、門(mén)診結(jié)束后都要占用一定的時(shí)間，從一定程度上占用了門(mén)診的時(shí)間，但是經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組不但沒(méi)有比對(duì)照組的工作量變少，反而在占比最大的齲齒充填的臨床操作上(9.39顆牙/人)，要顯著高于對(duì)照組的6.21顆牙/人(P=0.006)。這說(shuō)明雖然實(shí)驗(yàn)組討論占用了一定的時(shí)間，但學(xué)生診斷能力、臨床操作能力的提升會(huì)提高治療人次的效率，在接診患者環(huán)節(jié)節(jié)省了時(shí)間。因此問(wèn)卷調(diào)查的結(jié)果顯示91.8%的學(xué)生認(rèn)為對(duì)門(mén)診的影響沒(méi)有或者非常小。另外還能看到，齲齒充填(35.91%)、乳牙拔除(20.12%)、窩溝封閉(13.44%)、乳牙牙髓摘除術(shù)(10.97%)和預(yù)防性樹(shù)脂充填(10.80%)占據(jù)臨床實(shí)習(xí)內(nèi)容的90%以上，而間隙保持、預(yù)成冠、冠髓切斷術(shù)以及牙外傷等兒科常用操作卻接觸得非常少，只有個(gè)別學(xué)生接診到了相關(guān)病例。這種情況下，學(xué)生之間對(duì)接診病例的相互討論和切磋，病例資源實(shí)現(xiàn)在組內(nèi)的共享，拓展了所有學(xué)生的病例源，問(wèn)卷顯示98.0%的學(xué)生認(rèn)為改良模式有助于見(jiàn)識(shí)更多病例，且印象深刻。