平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)冠心病的診斷價(jià)值

劉聰 蘇曉麗 王晶

冠心病是高發(fā)于老年人群的慢性疾病，近年發(fā)病率及死亡率呈持續(xù)上升趨勢(shì)，農(nóng)村地區(qū)冠心病死亡率上升，已略高于城市水平[1]。冠心病的早期診斷對(duì)于控制病情發(fā)展、改善患者預(yù)后均有重要作用[2]，冠脈造影能夠評(píng)估冠狀動(dòng)脈血管的走行、數(shù)量及畸形情況，能對(duì)冠脈的病變情況、嚴(yán)重程度及范圍進(jìn)行評(píng)估，是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但其操作復(fù)雜，費(fèi)用較高，在基層醫(yī)院很難推廣使用[3-5]。老年患者生理機(jī)能退化，并且常合并其他慢性疾病，而選擇性冠脈造影為有創(chuàng)性檢查，易產(chǎn)生并發(fā)癥，因此冠脈造影在診斷老年冠心病患者的應(yīng)用中受到很大限制。既往多數(shù)關(guān)于PCI的臨床研究都將老年患者排除在外；且我國(guó)已成為人口老齡化發(fā)展速度最快的國(guó)家之一[6]。目前臨床研究的焦點(diǎn)是如何選擇一種無(wú)創(chuàng)、有效的冠心病診斷方法。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)與動(dòng)態(tài)心電圖是兩項(xiàng)無(wú)創(chuàng)、有效、簡(jiǎn)單安全的臨床檢測(cè)方法，分別從不同角度反映了冠心病心肌缺血的改變。本文通過(guò)對(duì)兩種檢測(cè)方法進(jìn)行比較，并與選擇性冠狀動(dòng)脈造影進(jìn)行對(duì)照分析，評(píng)估其對(duì)冠心病診斷的價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 對(duì)象

選取我院2015年8月—2018年10月臨床表現(xiàn)為不典型胸悶、胸痛者或有冠心病易患因素（如高血壓、血脂增高、糖尿病、長(zhǎng)期吸煙）的可疑冠心病者共180例，除外心臟瓣膜病、急性心肌炎、心包炎、心肌病、心房纖顫、預(yù)激綜合征等疾患，所有病例無(wú)心肌梗死病史，心電圖無(wú)異常Q波，心肌酶及電解質(zhì)正常，X線或超聲心電圖檢查無(wú)心室肥大。其中男104例，女76例，年齡39～70歲，平均年齡（62±5）歲。

1.2 方法

180例患者于入院后4周內(nèi)先后行動(dòng)態(tài)心電圖、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及選擇性冠狀動(dòng)脈造影檢查，兩項(xiàng)檢查間間隔時(shí)間不少于1周、不超過(guò)1個(gè)月。

1.2.1 動(dòng)態(tài)心電圖檢查 采用上海產(chǎn)PI200A動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)儀，選用監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)MV5、MV1，模擬V5和V2導(dǎo)聯(lián)，連續(xù)佩帶記錄器24小時(shí)以上后取下，將所錄制的心電信息進(jìn)行分析處理。缺血型ST段下移標(biāo)準(zhǔn)：（1）J點(diǎn)后80 ms ST段水平及下垂型壓低≥0.1 mv；（2）持續(xù)時(shí)間≥1 min；（3）兩次缺血發(fā)作間隔時(shí)間≥1 min。

1.2.2 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 采用國(guó)產(chǎn)美高儀公司Version3.0型電腦平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)測(cè)試系統(tǒng)。依據(jù)改良Bruce方案進(jìn)行次極量或極量運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)（達(dá)最大心率85%），分別在運(yùn)動(dòng)前、中、后同步描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖。陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：（1）在R波占優(yōu)勢(shì)的導(dǎo)聯(lián)中，運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)ST段水平型或下斜型壓低≥0.1 mv（持續(xù)時(shí)間≥2 min），或持續(xù)時(shí)間＜2 min但有2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)同時(shí)或先后出現(xiàn)ST段水平型或下斜型壓低；（2）在R波占優(yōu)勢(shì)的導(dǎo)聯(lián)中，運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)T波由直立變?yōu)榈怪茫ā?.15 mv），持續(xù)時(shí)間≥2 min未恢復(fù)。

1.2.3 冠脈造影檢查 采用GE公司生產(chǎn)的血管造影機(jī)進(jìn)行選擇性左右冠脈造影，以冠脈造影作為金標(biāo)準(zhǔn)。冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈左主干、前降支、回旋支，右冠狀脈及其主要分支中任何一支或一支以上，管腔內(nèi)徑狹窄≥50%為陽(yáng)性。

1.2.4 聯(lián)合檢測(cè) 聯(lián)合檢測(cè)時(shí)，分為串聯(lián)法與并聯(lián)法：串聯(lián)法是兩項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果均為陽(yáng)性時(shí)，診斷為陽(yáng)性，反之診斷為陰性；并聯(lián)法是兩項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果均為陰性時(shí)，診斷為陰性，反之診斷為陽(yáng)性。

1.3 觀察指標(biāo)

敏感度＝真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性＋假陰性）×100%；特異度＝真陰性/（真陰性＋假陽(yáng)性）×100%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陽(yáng)性）；陰性預(yù)測(cè)值=真陰性/（真陰性+假陰性）

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，采用（%）表示，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

單用平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷冠心病的特異度為81.33%、敏感度為80.00%、陰性預(yù)測(cè)值為74.39%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為85.71%，單用動(dòng)態(tài)心電圖診斷冠心病的特異度為68.00%、敏感度為69.52%、陰性預(yù)測(cè)值為61.45%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為75.26%，二組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。串聯(lián)法的特異度為90.67%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為91.14%，明顯較其他組高；并聯(lián)法的敏感度為92.38%、陰性預(yù)測(cè)值為84.31%，明顯較其他組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1～2。

3 討論

冠狀動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)豐富，血供有強(qiáng)大的代償能力。當(dāng)冠狀動(dòng)脈管腔狹窄達(dá)50%以上時(shí)，冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備能力下降，隨著運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的增加，心肌耗氧量也隨之增加，使得冠狀動(dòng)脈血流量無(wú)法滿足機(jī)體需求，當(dāng)心肌缺血達(dá)到負(fù)荷閾值時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)心絞痛癥狀，心電圖會(huì)出現(xiàn)ST-T缺血性改變[7]。

表1 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)心電圖及二者聯(lián)用診斷結(jié)果（例）

表2 單用平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)心電圖與聯(lián)合應(yīng)用的診斷結(jié)果分析（%）

平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)通過(guò)逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，從而增加心肌耗氧量，進(jìn)而誘發(fā)靜息狀態(tài)未表現(xiàn)出來(lái)的異常癥狀，如心電圖缺血性改變或心絞痛等[8]。有研究顯示[9-11]，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷冠心病的敏感度80%，特異度為65%。本研究結(jié)果顯示，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷冠心病的敏感度為80.00%，特異度為81.33%，與上述研究結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

動(dòng)態(tài)心電圖通過(guò)監(jiān)測(cè)胸前雙導(dǎo)聯(lián)來(lái)反映左室前壁的情況，可以發(fā)現(xiàn)日常活動(dòng)中出現(xiàn)的冠脈痙攣型心絞痛、無(wú)癥狀心肌缺血等，并且可以反映發(fā)作頻率、發(fā)生規(guī)律。本組資料顯示動(dòng)態(tài)心電圖檢出心肌缺血的敏感度為69.52%，特異度為68.00%，雖低于平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相似[12]，表明動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)于冠心病的診斷具有一定意義。

本研究結(jié)果顯示，兩者聯(lián)合檢測(cè)時(shí)，并聯(lián)法的敏感度為92.38%，串聯(lián)法的特異度為90.67%。與單項(xiàng)檢查比較，聯(lián)合檢測(cè)時(shí)并聯(lián)法的敏感度、串聯(lián)法的特異度都升高，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[11，13]。可能是兩種方法聯(lián)合時(shí)，排除了植物神經(jīng)功能紊亂、過(guò)度換氣等易影響ST-T結(jié)果的因素所造成的假陽(yáng)性、假陰性，兩者互補(bǔ)，有效的提高了診斷的準(zhǔn)確性。

因此，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)合動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)，可作為冠心病診斷的重要方法，特別是對(duì)于無(wú)條件進(jìn)行選擇性冠狀動(dòng)脈造影檢查的基層醫(yī)院，以及不能耐受冠脈造影檢查的老年患者。