改革創(chuàng)新惠民生 助力醫(yī)保出重彩

□康春華

為更好滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的公共服務(wù)需求，讓群眾享受更加優(yōu)質(zhì)、高效、均等的公共服務(wù)，不斷增強(qiáng)人民群眾的獲得感、幸福感。焦作市醫(yī)保中心積極探索、創(chuàng)新實(shí)踐，在創(chuàng)建全國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化試點(diǎn)市、實(shí)施分級(jí)診療制度、實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)精準(zhǔn)扶貧托底救助工程、深化“放管服”改革等工作領(lǐng)域形成了亮點(diǎn)，創(chuàng)造了優(yōu)勢(shì)，為提升焦作醫(yī)保形象、推動(dòng)焦作高質(zhì)量發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

一、完善標(biāo)準(zhǔn)體系，提升社會(huì)保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化水平

為加快社會(huì)保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)程，規(guī)范業(yè)務(wù)經(jīng)辦行為，最大限度方便群眾辦事，焦作市作為全國(guó)首批創(chuàng)建社會(huì)保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)先行城市，2018年，按照焦作市委、市政府工作要求，市醫(yī)保中心組織相關(guān)科室配合市人社局參與編印《焦作市行政服務(wù)中心社會(huì)保險(xiǎn)分中心標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)體系》，全面、系統(tǒng)公開(kāi)了社會(huì)保險(xiǎn)分中心各職能科室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)涵蓋的通用基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)子體系、服務(wù)提供標(biāo)準(zhǔn)子體系、服務(wù)保障標(biāo)準(zhǔn)子體系、工作標(biāo)準(zhǔn)子體系等四個(gè)方面的內(nèi)容。參與編印《焦作市行政服務(wù)中心社會(huì)保險(xiǎn)分中心行政審批服務(wù)事項(xiàng)辦理規(guī)程》《焦作市行政服務(wù)中心社會(huì)保險(xiǎn)分中心行政審批服務(wù)事項(xiàng)服務(wù)指南》，明確規(guī)范了社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦程序。并按照人社部的統(tǒng)一要求，實(shí)現(xiàn)了業(yè)務(wù)術(shù)語(yǔ)、服務(wù)形象、經(jīng)辦流程三統(tǒng)一。在統(tǒng)一業(yè)務(wù)術(shù)語(yǔ)上，認(rèn)真貫徹落實(shí)《社會(huì)保險(xiǎn)術(shù)語(yǔ)》國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，在印發(fā)公文、政策制定與宣傳普及、業(yè)務(wù)咨詢(xún)等社會(huì)保險(xiǎn)管理和服務(wù)領(lǐng)域，凡是涉及社會(huì)保險(xiǎn)術(shù)語(yǔ)與定義的，均嚴(yán)格做到與上述標(biāo)準(zhǔn)一致。在統(tǒng)一服務(wù)形象上，一是統(tǒng)一社保標(biāo)識(shí)。以《社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)總則》《社會(huì)保障服務(wù)中心設(shè)施設(shè)備要求》《社會(huì)保險(xiǎn)視覺(jué)識(shí)別系統(tǒng)》為主要依據(jù)，統(tǒng)一了包括中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)標(biāo)志、平面引導(dǎo)標(biāo)志、服務(wù)時(shí)間標(biāo)志、樓層引導(dǎo)標(biāo)志、功能區(qū)域指示標(biāo)志、形象墻、窗口業(yè)務(wù)標(biāo)志、房間標(biāo)志和桌牌在內(nèi)的九大類(lèi)社會(huì)保險(xiǎn)標(biāo)志。二是完善服務(wù)設(shè)施。在辦事大廳設(shè)置叫號(hào)機(jī)、等候椅、咨詢(xún)臺(tái)，添置輪椅、飲水機(jī)、雨傘架、資料架、免費(fèi)電話、應(yīng)急藥品箱、失物招領(lǐng)箱、社保查詢(xún)電子觸摸屏等便民服務(wù)設(shè)施設(shè)備。三是優(yōu)化辦公環(huán)境，統(tǒng)一窗口辦公用品種類(lèi)、規(guī)格和擺放規(guī)范。四是規(guī)范辦公用品。設(shè)計(jì)統(tǒng)一檔案袋、文件夾、信封、稿紙、會(huì)議記錄本、便簽等辦公用品。五是統(tǒng)一著裝。要求工作人員上班期間統(tǒng)一穿工裝，佩戴黨徽、工牌，使用文明服務(wù)用語(yǔ)。在統(tǒng)一經(jīng)辦流程上，統(tǒng)一了社會(huì)保險(xiǎn)登記、個(gè)人權(quán)益記錄、社會(huì)保險(xiǎn)待遇審核、社會(huì)保險(xiǎn)待遇支付、社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理、社會(huì)保險(xiǎn)稽核審計(jì)等主要業(yè)務(wù)流程經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)。社會(huì)保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作的穩(wěn)步推進(jìn)，真正實(shí)現(xiàn)了業(yè)務(wù)經(jīng)辦公開(kāi)化、服務(wù)流程人性化、辦公設(shè)備一體化，大大提升了焦作市醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化程度。

二、實(shí)施惠民政策，讓醫(yī)改紅利惠及更多群眾

（一）實(shí)施分級(jí)診療制度，改善群眾看病貴看病難問(wèn)題

分級(jí)診療制度，是焦作市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合后，探索基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病患者按人頭打包付費(fèi)、讓醫(yī)改紅利更多惠及群眾的一項(xiàng)新舉措。2017年7月起，焦作市堅(jiān)持患者自選、政策引導(dǎo)的原則，以慢性病、常見(jiàn)病、多發(fā)病為突破口，建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療制度，開(kāi)全省先河。首批選定8家一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門(mén)診重癥慢性病分級(jí)診療試點(diǎn)單位，從城鎮(zhèn)職工門(mén)診重癥慢性病簽約患者試點(diǎn)開(kāi)始，全面建立城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民門(mén)診重癥慢性病分級(jí)診療制度。2018年1月，分級(jí)診療制在全市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面推開(kāi)。分級(jí)診療制度要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要和上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)療聯(lián)合體，確保上級(jí)醫(yī)院資深專(zhuān)家定期到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)坐診，指導(dǎo)簽約患者選擇適宜的就醫(yī)路徑，合理施治。并要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為簽約患者提供優(yōu)先轉(zhuǎn)診服務(wù)，幫助預(yù)約上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家診療，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)基層簽約患者開(kāi)設(shè)綠色通道。需要轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院住院治療的，按照逐級(jí)轉(zhuǎn)診規(guī)定，由簽約基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相關(guān)證明，方可轉(zhuǎn)診，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)要做好住院轉(zhuǎn)院登記。如遇急診患者，可先住院后登記。對(duì)處于康復(fù)期的患者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療。分級(jí)診療制度實(shí)施以來(lái)，不僅提升了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，有效降低了醫(yī)療成本，減輕了患者負(fù)擔(dān)，對(duì)引導(dǎo)群眾科學(xué)有序就醫(yī)，規(guī)范慢性病診治管理，降低并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量，節(jié)省醫(yī)藥、醫(yī)保費(fèi)用支出，緩解大醫(yī)院接診壓力，發(fā)揮了積極作用，從根本上改善了群眾看病難的局面，實(shí)現(xiàn)了“社區(qū)接得住、醫(yī)院舍得放、群眾愿意去”的目標(biāo)。

（二）構(gòu)建“3+3”醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧托底救助機(jī)制，解決困難群眾因病致貧返貧難題

醫(yī)療保險(xiǎn)精準(zhǔn)扶貧托底救助是焦作市探索精準(zhǔn)扶貧與醫(yī)保制度緊密結(jié)合的有效成果。為有效解決困難群眾因病致貧返貧難題，焦作市構(gòu)建了“3+3”醫(yī)療保險(xiǎn)精準(zhǔn)扶貧托底救助機(jī)制，即基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“三重醫(yī)保”和民政醫(yī)療救助、慈善醫(yī)療救助、醫(yī)療保險(xiǎn)托底救助“三重救助”。醫(yī)療保險(xiǎn)精準(zhǔn)扶貧托底救助由政府出資，人社部門(mén)牽頭，委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，對(duì)建檔立卡貧困人員醫(yī)療費(fèi)用給予重點(diǎn)扶持。貧困人員在住院治療方面，年度住院費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)和民政、慈善醫(yī)療救助后，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院的，個(gè)人負(fù)擔(dān)的住院合規(guī)費(fèi)用給予報(bào)銷(xiāo)；在縣級(jí)、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院個(gè)人負(fù)擔(dān)總費(fèi)用累計(jì)分別達(dá)到4000元、6000元的，合規(guī)費(fèi)用給予報(bào)銷(xiāo)；在門(mén)診治療方面，符合省、市規(guī)定的34種重特大疾病和重癥慢性病的，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)和醫(yī)療救助后的門(mén)診合規(guī)費(fèi)用給予報(bào)銷(xiāo)，有效緩解了困難群眾因病致貧問(wèn)題。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，焦作市從2017年7月實(shí)施貧困人口醫(yī)療保險(xiǎn)精準(zhǔn)扶貧托底救助工程以來(lái)，全市85988名建檔立卡貧困人口全部參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其中6137名建檔立卡貧困人口看病10318人次，醫(yī)療總費(fèi)用2709.05萬(wàn)元，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、大病補(bǔ)充保險(xiǎn)、醫(yī)療救助報(bào)銷(xiāo)2113.7萬(wàn)元后，對(duì)剩余的335.43萬(wàn)元合規(guī)費(fèi)用給予托底救助，合計(jì)報(bào)銷(xiāo)2449.13萬(wàn)元，醫(yī)療總費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)率為90.4%。國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦、中央黨校調(diào)研組、國(guó)家衛(wèi)生健康委調(diào)研組和省委省政府領(lǐng)導(dǎo)調(diào)研時(shí)，對(duì)焦作市醫(yī)保托底救助工作給予充分肯定，要求各地借鑒推廣焦作市健康扶貧模式。

（三）建立異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，解決參保人員異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題

為解決參保人員異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題，2016年1月，焦作市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保系統(tǒng)在全省率先完成統(tǒng)一上線運(yùn)行。居民醫(yī)保數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)了省級(jí)集中，為開(kāi)通居民醫(yī)保異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。同年5月，焦作市又啟動(dòng)全市職工醫(yī)保系統(tǒng)上線工作，成立工作領(lǐng)導(dǎo)小組，全程部署和安排。經(jīng)過(guò)東軟工程師、中心全體工作人員近半年的努力，2016年12月，六縣四區(qū)全部上線，全市范圍內(nèi)統(tǒng)一了醫(yī)保程序，建立了河南省首家市級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，參保人員可持社會(huì)保障卡在全市范圍內(nèi)刷卡就醫(yī)購(gòu)藥，真正實(shí)現(xiàn)了“同城同待遇”和“同城、同人、同庫(kù)、同卡”的目標(biāo)。2017年8月，河南省社會(huì)保障局公布全省第一批跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，焦作市四家醫(yī)療機(jī)構(gòu)名列其中，跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)全面啟動(dòng)、聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。市域內(nèi)、省內(nèi)和跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的全面實(shí)現(xiàn)，較好解決了參保人員異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)周期長(zhǎng)、資金墊付多、往返報(bào)銷(xiāo)不便等問(wèn)題。

（四）調(diào)整城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策，減輕參保群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)

為進(jìn)一步推動(dòng)焦作市分級(jí)診療制度全面落實(shí)，引導(dǎo)群眾合理就醫(yī)，減輕參保群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，2018年，焦作市調(diào)整了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策。

1.降低基層醫(yī)院的住院起付標(biāo)準(zhǔn)。2018年10月1日起，參保居民在鄉(xiāng)級(jí)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）醫(yī)院住院，起付標(biāo)準(zhǔn)由200元調(diào)整為150元，引導(dǎo)病人小病到基層醫(yī)院看，減輕參保居民住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.增加門(mén)診重特大疾病病種。2018年4月，焦作市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診重特大疾病病種由10種增加到27種，特發(fā)性肺纖維化、黃斑變性、肝癌等17種疾病被納入門(mén)診重特大疾病病種范圍。重特大疾病患者在門(mén)診報(bào)銷(xiāo)時(shí)不設(shè)起付線，實(shí)行限額管理，除門(mén)診腹膜透析按85%比例報(bào)銷(xiāo)外，其他門(mén)診病種支付報(bào)銷(xiāo)比例為80%。

3.增加調(diào)整門(mén)診重癥慢性病藥品和診療項(xiàng)目。2018年7月，焦作市將厄洛替尼(特羅凱)、吉非替尼(易瑞沙)等14種療效確切的靶向藥物納入門(mén)診重癥慢性病用藥。除此之外，還增加了糖尿病、冠心病等7個(gè)病種11種用藥。診療項(xiàng)目方面，惡性腫瘤增加血凝四項(xiàng)，所有病種將血細(xì)胞分析或血常規(guī)由原限價(jià)8元調(diào)整為13元，尿常規(guī)檢查調(diào)整為尿常規(guī)自動(dòng)分析。另外，對(duì)享受門(mén)診重癥慢性病的參保居民，門(mén)診報(bào)銷(xiāo)不設(shè)起付線，合規(guī)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例為70%。

4.提高農(nóng)村貧困人口醫(yī)保待遇。按照相關(guān)政策規(guī)定，參加河南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)村貧困人口，門(mén)診慢性病政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例為85%，門(mén)診重特大疾病政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例為85%。同時(shí)，享受大病保險(xiǎn)“一降一提高”傾斜政策，即起付線由1.5萬(wàn)元降至0.75萬(wàn)元。合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例為：0.75萬(wàn)元至5萬(wàn)元（含）的由50%提高至80%；5萬(wàn)元至10萬(wàn)元（含）的由60%提高至85%；10萬(wàn)元以上的由70%提高至95%。

5.推廣中醫(yī)藥服務(wù)。參保居民在焦作市域內(nèi)縣級(jí)及以上中醫(yī)醫(yī)院住院的，其住院報(bào)銷(xiāo)起付標(biāo)準(zhǔn)在同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低100元。參保居民使用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍的中藥飲片、中成藥、中藥制劑和中醫(yī)診療項(xiàng)目產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷(xiāo)比例提高5%。

三、創(chuàng)新工作舉措，扎實(shí)開(kāi)展“放管服”改革

為實(shí)現(xiàn)國(guó)家級(jí)行政審批服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化試點(diǎn)市和省委、省政府確定的“一網(wǎng)通辦”前提下的“最多跑一次”改革試點(diǎn)市的目標(biāo)任務(wù)，2018年5月，焦作市醫(yī)保中心按照市局提出的“貼心為民服務(wù)，打造‘一次辦妥’”政務(wù)服務(wù)品牌的工作目標(biāo)，在系統(tǒng)內(nèi)開(kāi)展了黨風(fēng)行風(fēng)建設(shè)、窗口服務(wù)建設(shè)專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，著力解決參保單位反映強(qiáng)烈、群眾反映集中、社會(huì)普遍關(guān)注的作風(fēng)頑疾，堅(jiān)決查處侵害群眾利益、損害黨和政府形象的人和事，切實(shí)轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，方便群眾辦事。

（一）加強(qiáng)黨風(fēng)行風(fēng)建設(shè)

把黨風(fēng)行風(fēng)建設(shè)作為干部教育培訓(xùn)的重要內(nèi)容，開(kāi)展形式多樣的黨性教育，加強(qiáng)黨員干部的黨性修養(yǎng)，選典型、樹(shù)標(biāo)桿，在全系統(tǒng)弘揚(yáng)新風(fēng)正氣。強(qiáng)化宗旨觀念和為民服務(wù)意識(shí)，提高系統(tǒng)黨風(fēng)行風(fēng)建設(shè)的能力水平，舉辦業(yè)務(wù)培訓(xùn)，加強(qiáng)禮儀規(guī)范、服務(wù)理念、業(yè)務(wù)知識(shí)和服務(wù)意識(shí)培養(yǎng)，建設(shè)一支政治過(guò)硬、業(yè)務(wù)精通、作風(fēng)優(yōu)良、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保工作隊(duì)伍，營(yíng)造風(fēng)清氣正的政治生態(tài)。

（二）加強(qiáng)窗口服務(wù)建設(shè)

按照市委、市政府關(guān)于審批服務(wù)便民化的要求，圍繞直接面向單位、群眾的公共服務(wù)事項(xiàng)，推動(dòng)公共服務(wù)理念、制度、作風(fēng)全方位深層次變革，推動(dòng)全市醫(yī)保系統(tǒng)窗口服務(wù)更加優(yōu)化高效，在優(yōu)化服務(wù)流程上，精簡(jiǎn)辦事程序，減少辦事環(huán)節(jié)，壓縮審批時(shí)間，改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。在創(chuàng)新服務(wù)方式上，推行便民利民服務(wù)措施，推廣預(yù)約、上門(mén)、延伸等人性化服務(wù)，實(shí)行“一窗”辦理、“一站”服務(wù)，實(shí)現(xiàn)“馬上辦、網(wǎng)上辦、就近辦、一次辦”。在提升信息化水平上，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+人社”計(jì)劃，推行“網(wǎng)上辦事為主、大廳辦事為輔、自助辦事為補(bǔ)”的醫(yī)保服務(wù)新格局，變?nèi)罕娕芡葹樾畔⑴苈罚屓罕姟爸贿M(jìn)一扇門(mén)、最多跑一趟”。在提升服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化程度上，全面推進(jìn)社會(huì)保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)進(jìn)程，提升經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化程度，推動(dòng)全市醫(yī)保窗口服務(wù)更加優(yōu)質(zhì)高效。目前，中心多項(xiàng)業(yè)務(wù)已實(shí)現(xiàn)限期“一次辦妥”，實(shí)現(xiàn)了“一門(mén)受理、全程通辦”，提升了服務(wù)質(zhì)量，提高了信息化水平，減少了群眾跑趟，推動(dòng)醫(yī)保政務(wù)服務(wù)改革健康有序發(fā)展。

新使命蘊(yùn)含新?lián)?dāng)，新征程激發(fā)新動(dòng)力。在新的歷史征程上，焦作醫(yī)保將不忘初心、牢記使命、劈波斬浪、砥礪前行，為把焦作建設(shè)成為全面體現(xiàn)新發(fā)展理念的示范城市，為焦作在中原更加出彩中出重彩、更精彩譜寫(xiě)新的歷史篇章！