凝血功能檢測在評估重癥患者病情及預后中價值

李松

(駐馬店市中心醫院檢驗科，河南 駐馬店463000)

重癥多由創傷等多種因素引起，常累及多器官組織，易引發多器官功能障礙綜合征，是導致重癥病人死亡的主要原因之一[1]。目前臨床常通過急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ （APACHEII）評價重癥病人病情及預后，其分值越大，病人預后越差，死亡風險可能越高。但該評分主觀性強，可能存在偏差。為此尋找客觀指標評價重癥病人預后成為當下研究的重點。臨床實踐發現凝血功能紊亂在重癥病人中比較常見，它不僅是引發器官功能障礙的直接因素，而且相關凝血因子會激活相關炎癥介質或促炎癥反應發生，加重病情，不利于患者預后[2-4]。本研究主要分析凝血功能在評估重癥患者病情及預后中的價值，報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 病例源于本院2015年6月-2017年1月收治的重癥患者。納入標準：①年齡18～85歲；②發病后24h內入院且入住重癥監護病房（ICU）；③APACHEII評分均在8分及以上；④均配合完成相關檢查及治療；⑤相關資料完整。排除標準：①有既往血液病及凝血功能障礙病史；②近期感染、原發性肝病；③近期有抗凝藥物干預史；④長時間酗酒者；⑤不符合納入標準者。最終入選150例。根據APACHEII評分將患者分為＜12分組、12～25分組、＞25分組，選擇同期健康體檢正常人員50例為對照組。另根據預后將患者分為存活組與死亡組。

1．2 方法 重癥患者入院 24h內測定計算 APACHEII評分，根據結果分組。同時所有患者入住ICU 2h內采集肘靜脈血4ml，其中2ml加入枸緣酸鈉抗凝試管中，通過全自動血凝分析儀（SYSMEX CA-530）測定凝血四項指標，包括凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）及纖維蛋白原（Fg），經由免疫比濁法測定D-二聚體（D-D）；另外2ml靜脈血與乙二胺四醋酸二鉀混合均勻，通過全血細胞分析儀（SYSMEX XS-800i）測定血小板計數（PLT）。以患者入住ICU后2周預后為依據，將其分為存活組與死亡組，比較兩組凝血功能指標。

1．3 統計學方法 應用SPSS 19．0統計軟件處理，計數資料以例表示，行χ2檢驗；計量資料以 表示，兩組間比較行t檢驗，多組間比較先行單因素方差分析，再行LSD-t檢驗；對影響患者預后的因素行Logistic回歸分析。P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 四組基本資料分析 APACHEII評分＜12分組、12～25分組、＞25分組與對照組在性別比例、年齡、體重指數方面比較差異均無統計學意義 （P＞0．05）。 見表 1。

2．2 四組凝血功能比較 與對照組比較，APACHEII評分 12～25 分組、＞25 分組 PT、TT、APTT均明顯延長，Fg、PLT明顯下降，D-D水平明顯上升，差異有統計學意義（P＜0．05）；＜12 分組 PT、D-D水平明顯大于對照組，PLT明顯小于對照組，差異有統計學意義 （P＜0．05）；12～25 分組與＞25 分組上述指標比較差異均有統計學意義 （P＜0．05）。 見表2。

表1 四組基本資料比較

2．3 存活組與死亡組凝血功能比較 存活組PT、TT、APTT、D-D 水平均明顯少于死亡組，Fg、PLT 均明顯大于死亡組，差異有統計學意義（P＜0．05）。 見表3。

2．4 重癥患者預后危險因素Logistic回歸分析 以患者死亡率為因變量， 以 PT、TT、APTT、Fg、FDP、D-D、PLT為自變量，Logistic回歸分析顯示D-D是導致重癥患者死亡的獨立危險因子。見表4。

3 討論

相關報道[5]稱，1/4～7/20病人至急診時已然出現凝血功能紊亂現象，有急性創傷性凝血功能障礙的重癥病人相比住院時間顯著長，發生急性肺損傷、彌散性血管內凝血等幾率更大，更易導致多臟器功能障礙綜合征，進而導致患者死亡。為此加強重癥患者凝血功能檢測十分必要。

目前臨床常見凝血指標包括PT、TT、APTT、Fg常規四項及PLT、D-D等，其中PT、APTT分別反映外源性、內源性凝血功能，前者對凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、X等含量反映，后者主要對Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ等凝血因子活性反映，同時APTT也受I、Ⅱ等凝血因子的影響；TT指的是纖維蛋白原轉成纖維蛋白，與內源性凝血系統均密切相關[6]。Fg主要由肝臟合成，對肝損害嚴重程度、凝血功能障礙的敏感度較高[7，8]。重癥患者多涉及到多器官、組織，病理生理過程復雜，臨床常通過APACHEII評分系統判斷其病情嚴重程度。本研究以APACHEII評分12分、20分作為截點，將其分為APACHEII評分＜12分、12～25分、＞25分三組。結果顯示相比健康對照人群，A-PACHEII評分 12～25 分、＞25 分兩組 PT、TT、APTT均顯著延長，Fg、PLT顯著低，D-D水平顯著高，且兩組組間比較差異有統計學意義（P＜0．05），提示重癥患者相比健康正常人員易發生凝血功能紊亂，且病情越嚴重者，其凝血功能可能越紊亂。分析其原因：重癥發生多與急性創傷、感染等有關，上述因子會導致炎癥介質大量釋放，致使接觸血液之內皮細胞等快速誘導組織因子產生，進而將外源性凝血系統啟動，造成外源性凝血因子丟失，進而導致PT延長[9]；多器官損傷（特別是肝臟）致使凝血功能合成能力下降，導致凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ等減少，進而致使PT、APTT、TT延長；同時血管內皮細胞損傷致使血小板聚集，凝血-纖溶系統失衡，進而對PLT移植，促Fg降解，出現PLT、Fg下降、D-D上升現象。本研究＜12分組凝血四項指標中僅PT較健康正常人員顯著延長，其他三項指標無顯著差異，與崔艷麗等[10]研究結果一致，這可能與APACHEII評分＜12分患者病情相對輕，尚未激活纖溶系統有關。

表2 四組凝血功能指標比較（

表2 四組凝血功能指標比較（

注：與對照組比較，*P＜0．05；與＜12 分組比較，#P＜0．05；與＞25 分組比較，△P＜0．05。

PT（s） TT（s） APTT（s） Fg（g/L） D-D（mg/L） PLT（×109/L）13．14±1．29*16．89±1．53*#21．75±2．13*#△11．25±1．02 427．234＜0．001 18．34±2．10 19．78±2．30*#21．66±2．00*#△18．14±2．23 25．693＜0．001 35．32±2．48 40．02±4．54*#42．46±2．93*#△35．03±2．05 100．200＜0．001 2．65±0．43 2．20±0．31*#1．84±0．50*#△2．73±0．37 49．800＜0．001 2．58±2．10*5．46±2．14*#10．39±5．34*#△1．45±0．48 84．549＜0．001 134．72±29．54*117．03±15．28*#97．12±28．31*#△156．47±46．03 30．573＜0．001組別 例數＜12分組12～25分組＞25分組對照組FP 50 57 43 50

表3 存活組與死亡組凝血功能指標比較

表3 存活組與死亡組凝血功能指標比較

PT（s） TT（s） APTT（s） Fg（g/L） D-D（mg/L） PLT（×109/L）15．48±1．02 21．87±2．08 24．500＜0．001 19．05±2．65 23．14±2．37 8．005＜0．001 38．98±2．67 44．76±3．81 9．927＜0．001 2．61±0．53 1．42±0．65 10．817＜0．001 3．72±2．68 15．26±8．04 13．222＜0．001 123．43±21．05 90．08±19．80 8．140＜0．001組別 例數存活組死亡組t P 117 33

表4 重癥患者死亡Logistic多因素回歸分析結果

較多研究[11-14]表明凝血功能檢測對重癥患者預后有一定的評估意義。本研究發現死亡患者相比存活者 PT、TT、APTT 顯著延長，Fg、PLT 顯著低，D-D水平顯著高，與劉紅升等[15]研究結果相符，可見凝血功能指標可評估重癥患者預后。有研究隨訪發現，D-D水平越高，癌癥患者死亡風險越大[16]。D-D水平可能與重大疾病患者預后（死亡）有關。本研究Logistic多因素回歸分析顯示D-D是重癥患者死亡的獨立危險因素，D-D水平越高，重癥患者死亡風險越大。對此建議通過監測重癥患者凝血功能以合理調整臨床治療方案，對早期凝血功能嚴重障礙患者來說，條件允許下可行低血壓體液復蘇治療，以快速糾正酸中毒、低體溫、凝血功能紊亂現象，以改善患者預后。

綜上所述，重癥患者易發生凝血功能障礙，檢測凝血功能可反映重癥患者病情嚴重程度，對其預后有一定的評估作用。但本研究尚未比較分析不同原發病、年齡、發病時間段等患者凝血功能情況，可能對臨床治療方案制定有一定的偏倚，有待日后進一步研究。