智能監控系統在醫院醫保費用控制中的應用效果評價

□ 李淑雯 LI Shu-wen * 郭燕瑩 GUO Yan-ying 韋樹盛 WEI Shu-sheng 朱光煒 ZHU Guang-wei

醫療保險支付方式改革是控制醫療費用的關鍵環節，正確識別不合理的醫療費用是控制不合理醫療費用的前提[1]。醫院作為醫療技術的提供方，積極探索將醫保監管系統用于監督、防范院內不合理醫療服務行為，提前識別不合理費用，從事后糾正向事前提示、事中監督轉變，對醫保基金的合理使用尤為重要。

為了規范醫院醫務人員的醫療行為，控制不合理醫療費用支出，我院引入了醫保智能監控系統。醫保智能監控系統是根據政府和醫療保險經辦機構制定的診療規范、用藥規范、醫保政策開發的計算機信息系統，與醫院的信息管理系統協同使用。當醫生在醫院信息管理系統開具診斷并開出處方單據時，審核引擎調取患者的診療信息數據，根據診斷信息對處方單據的用藥、治療進行實時審核，對可疑醫療違規單據進行邏輯處理后將審核結果以彈出對話框的形式返回醫生工作站，并將彈窗后醫生強制執行的醫療單據保存于審核服務器。

醫院醫保費用管理控制的難點

醫療費用單據具有數量多，診療行為專業性強的特點。由于疾病種類復雜，醫院處方、醫生、患者、病種之間存在的差異性，使得診療行為和用藥無法按照標準執行，加大了不合理費用識別的難度，造成醫保管理部門醫保費用管理難度增大。同時，醫保政策文件紛繁復雜，細項多，醫生解讀難度大，醫生政策知曉率低，診療時存在系統查詢政策文件困難，醫生難以理解并一一貫徹，常導致醫療保險經辦機構拒付醫院上報的醫療費用。……