RCA2 在改善強(qiáng)制報(bào)告不良事件漏報(bào)中的應(yīng)用與探討

□ 楊春 白雪 YANG Chun-baixue 朱玲鳳 ZHU Ling-feng 陳文強(qiáng) CHEN Wen-qiang 王敏峰 WANG Min-feng

隨著患者安全理念的不斷深化，不良事件上報(bào)已被認(rèn)為是改善患者安全的重要舉措之一。美國(guó)國(guó)家質(zhì)量論壇(National Quality Forum，NQF)2011 年首次提出了“絕不發(fā)生事件”(Never Event)的概念，主要指證據(jù)明確(有清晰的定義和可測(cè)評(píng))、后果嚴(yán)重(導(dǎo)致死亡或者嚴(yán)重?fù)p傷)且可以預(yù)防的重大不良醫(yī)療事件[1]。美國(guó)十多個(gè)州均要求及時(shí)報(bào)告此類嚴(yán)重不良事件，部分州甚至要求強(qiáng)制報(bào)告[2]。2017 年《中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)患者安全目標(biāo)》中也提出“主動(dòng)報(bào)告患者安全事件”并倡導(dǎo)“醫(yī)院制定強(qiáng)制性報(bào)告事項(xiàng)”。

浙江省臺(tái)州醫(yī)院是一家集醫(yī)療、科研、教學(xué)、預(yù)防為一體的三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，致力于患者安全工作，鼓勵(lì)全院職工和患者主動(dòng)報(bào)告不良事件。為完善不良事件管理制度，醫(yī)院以《醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告管理制度》為基礎(chǔ)，出臺(tái)了《不良事件強(qiáng)制報(bào)告漏報(bào)相關(guān)認(rèn)定細(xì)則》，要求相關(guān)“絕不發(fā)生事件”在規(guī)定時(shí)間內(nèi)須主動(dòng)報(bào)告，否則視為漏報(bào)。從2014-2016 年監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)來(lái)看，醫(yī)院累計(jì)上報(bào)不良事件7280 起，其中發(fā)生強(qiáng)制報(bào)告不良事件漏報(bào)75 起，年平均發(fā)生率為10.30‰。為減少?gòu)?qiáng)制報(bào)告不良事件漏報(bào)，營(yíng)造良好的患者安全文化，2017 年起醫(yī)院應(yīng)用RCA2改善強(qiáng)制報(bào)告事件漏報(bào)，取得較好成效。

研究?jī)?nèi)容和方法

根因分析法(Root Cause Analysis，RCA)是一種回溯性失誤分析法，其目的就是找出潛在隱患及其根本性原因，進(jìn)而實(shí)施改進(jìn)，避免錯(cuò)誤再次發(fā)生[3-4]。RCA2，即根因分析并行動(dòng)法(Root Cause Analyses and Actions)是由美國(guó)國(guó)家患者安全基金會(huì)(National Patient Safety Foundation，NPSF)于2015 年首次提出的，通過(guò)在RCA 法后追加一個(gè)行動(dòng)(Actions)，達(dá)到發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并有效解決問(wèn)題的目的[5]。……