標準大骨瓣開顱術對重型創傷性顱腦損傷患者神經功能及血清炎性因子水平的影響

劉文革

重型創傷性顱腦損傷(STBI)是臨床較為嚴重的神經外科疾病類型之一[1]。隨著現代交通運輸和工業技術的快速發展，STBI的發生率呈現逐年升高的趨勢[2]。STBI病情復雜，變化迅速，具有致殘率、致死率高的特點，尤其是額顳部重型顱腦損傷患者的預后尤其較差[3]。STBI患者的顱內高壓狀態容易遺留神經功能損傷后遺癥。臨床多采用開顱瓣減壓術治療，以有效降低顱內壓，控制病情發展，減少神經功能損傷[3-4]。但是常規開顱骨瓣減壓術的骨窗較小，減壓作用有限，容易引發并發癥，不利于血清學指標的恢復[5]。近年來，有研究發現標準大骨瓣開顱手術對中樞系統繼發性損傷的治療效果要優于常規骨瓣開顱術治療，逐漸得到了臨床醫師的認可[6]。本研究選取2015年4月至2017年4月我院收治的82例STBI患者作為研究對象，對部分患者采用標準大骨瓣開顱術治療，以探討標準大骨瓣開顱術對STBI患者的神經功能和血清炎性因子水平的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年4月至2017年4月我院收治的82例STBI患者作為研究對象。將其按照隨機數表法分為對照組和研究組，每組各41例。對照組中男26例，女15例；年齡25～67歲，平均年齡(47.5±5.6)歲；受傷原因：24例車禍傷，10例暴力打擊傷，7例高空墜落傷；損傷部位：枕部19例，顳部13例，額部9例。研究組中男25例，女16例；年齡26～68歲，平均年齡(47.8±5.8)歲；受傷原因：23例車禍傷，9例暴力打擊傷，9例高空墜落傷；損傷部位：枕部20例，顳部12例，額部9例。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，可進行比較。

1.2 病例納入、排除標準 納入標準：①患者均經臨床診斷符合STBI的相關標準，符合手術治療適應證。②既往無開顱治療史。③格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分≤8分。排除標準：①合并有嚴重心肝腎等重要器官障礙者。②有腦腫瘤既往病史。③伴有高血壓以及凝血功能障礙疾病者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用傳統骨瓣開顱術治療，患者取仰臥位，頭偏向健側，氣管插管全麻后，采用頭顱CT找到并標記血腫的具體部位。于額顳前部作一馬蹄形皮骨瓣切口，大小以略大于血腫部位直徑部位為宜。游離皮肌瓣后進行顱骨鉆孔，取下骨瓣，盡可能咬除顳骨鱗部顱底，將蝶骨嵴進行咬除直至蝶骨平臺。依據患者實際情況確定是否需要行硬腦膜懸吊。清除損傷失活腦組織和顱內血腫，充分減壓，沖洗止血后放置引流管。結合患者的腦水腫情況決定是否需要進行骨瓣回納，硬腦膜行減張縫合，最后逐層縫合切口并給予抗感染，降顱壓，補液以及營養支持等常規綜合治療。

1.3.2 研究組 行標準大骨瓣開顱術治療，同取仰臥位，采用頭顱CT定位標記血腫部位。然后于顴骨上耳屏約1 cm處作一切口，切口從耳廓上方延伸至頂骨正中線，然后沿正中線向前延伸至前額部發際線范圍，游離皮肌瓣，然后在顱骨作5個鉆骨孔，其中第1孔，第2孔，第3孔分別位于額骨顴突后方，額結節下近中線處以及耳前近顳底處。剩余兩孔位于切口內部，顱底在近蝶骨嵴位置盡量將骨窗向顳底擴大，以充分暴露顱底。然后清除硬腦膜外血腫，由顳前部開始切開硬腦膜并作T字形切口，懸吊硬膜，暴露額葉、頂葉、顳葉及前、中顱底，接著徹底清除硬腦膜下與腦內血腫和壞死組織，最后止血后進行硬腦膜和手術切口的縫合。

1.4 評價指標 觀察比較兩組患者在手術前后血清白細胞介素2(IL-2)、白細胞介素4(IL-4)、腫瘤壞死因子(TNF-α)等炎性因子和神經元特異性烯醇化酶(NSE)等指標水平的變化情況，并采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)比較兩組患者神經功能的恢復情況。總分0～42分，評分越高表示神經功能損傷越嚴重[7]。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行數據的處理，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，計數資料采用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后各項血清指標比較(表1)術前，兩組患者的IL-2、IL-4、TNF-α以及NSE等指標比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。術后，研究組患者的IL-2、TNF-α以及NSE水平明顯低于對照組，而IL-4水平則高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者手術前后各項血清指標比較(±s) 單位：mg/L

表1 兩組患者手術前后各項血清指標比較(±s) 單位：mg/L

注：與對照組術后比較，#P＜0.05

時間 IL-2 IL-4 TNF-α NSE術前 35.31±4.28 6.78±0.82 37.25±4.06 25.59±2.68術后 30.09±3.65 8.47±0.94 33.64±3.95 22.24±2.21 6.024 5.650 4.145 5.274 0.009 0.011 0.028 0.042術前 35.24±4.20 6.70±0.86 32.31±4.10 25.53±2.65術后 24.11±3.05# 12.64±1.10# 24.05±3.45# 19.12±2.15#16.508 18.386 15.924 14.260 0.000 0.000 0.000 0.000組別 例數對照組 41 t值P值研究組 41 t值P值

2.2 兩組患者手術前后NIHSS評分比較(表2) 術前兩組患者的NIHSS評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)，研究組術后的NIHSS評分低于對照組(P＜0.05)。

表2 兩組患者手術前后NIHSS評分比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者手術前后NIHSS評分比較(±s) 單位：分

組別 例數 術前 術后對照組 41 28.59±3.65 23.25±3.12研究組 41 28.48±3.61 18.13±2.20 t值 0.744 8.587 P值 0.356 0.000

3 討論

STBI的損傷范圍廣，患者常有嚴重的水腫和出血，病情復雜，患者預后差，致死、致殘率高[8]。在發生STBI后，機體會產生并釋放大量的炎癥因子進入血液循環系統，加重應激反應，引發機體的多器官功能衰竭甚至死亡[9]。IL-2、IL-4等白細胞介素因子被認為是STBI后較早出現的炎癥因子，在整個炎癥應激過程中參與和介導了多種炎癥細胞因子的激活和其之間的相互作用。IL-2是內源性趨化因子，對神經元細胞膜和血腦屏障的完整性均有一定的破壞性，能夠放大顱內炎癥反應，加重顱腦損傷。而IL-4則屬于抗炎因子，具有保護神經的作用，能減輕神經損傷[10]。TNF-α能增強白細胞的聚集反應，加劇腦水腫程度，從而損傷神經功能。而血清NSE屬于糖酵解過程中的關鍵限速酶，在細胞能量代謝活動過程中發揮著重要作用，廣泛分布于中樞神經和周圍神經的神經元細胞中。STBI患者在發生顱腦損傷后，神經元細胞膜的完整性被破壞，血腦屏障受損，NSE釋放進入血液循環，是中樞神經系統損傷的特異性標志物之一[11]。在本次研究中，術前兩組患者的各項血清指標無明顯差異，術后，研究組患者的IL-2、TNF-α以及NSE水平明顯低于對照組，而IL-4水平則高于對照組，差異均有統計學意義 (P＜0.05)。研究組術后的NIHSS評分低于對照組(P＜0.05)。結果與黨帥[12]的研究結果一致，表明與常規骨瓣開顱術相比，采用標準大骨瓣開顱術治療STBI患者，能更有效降低機體的炎癥反應，減輕神經功能損傷。分析這是由于常規骨瓣開顱術的減壓骨窗較小，不能充分暴露腦組織，也無法準確發現出血部位，因此不能徹底清除腦壞死組織和腦血腫，做不到充分減壓，也不能徹底止血，使得腦組織水腫狀態不能得到完全的緩解，腦部血液循環受阻，影響神經功能恢復[13]。而標準大骨瓣開顱術的骨瓣窗面積較大，能充分暴露顱前、中窩和額顳部位，在視野范圍內對腦血腫以及壞死組織進行徹底清除和徹底止血，充分減壓，解除腦干的壓迫，還能避免腦組織膨出和繼發性腦水腫對腦組織的損傷，保護神經功能[14]。不過由于時間有限，未能進行長期隨訪，因此對患者神經功能和預后的影響還需要大樣本的長期隨訪研究證實。

綜上所述，應用標準大骨瓣開顱術治療STBI，能有效減輕炎癥反應，改善神經功能損傷，值得臨床推廣。