不同麻醉方法對老年腹部手術患者術后譫妄和腦氧代謝的影響

劉麗娜

老年人由于腦功能可能存在不同程度的退行性改變，手術麻醉后更容易發生腦氧代謝異常和認知功能障礙[1-2]。譫妄是一種可逆的急性的中樞神經系統功能異常，也是老年患者術后常見的并發癥[3]。有報道稱老年人術后譫妄的發生率高達61%，且有10%的譫妄患者會發生死亡[4-5]。因此，如何選擇合適的麻醉方式對老年手術患者有非常重要的意義。本文對比腰硬聯合麻醉和全麻對老年腹部手術患者術后譫妄和腦氧代謝的影響，以期為臨床提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年2月在我院行老年腹部手術的62例患者，根據入院順序編號，采用隨機數表法分為研究組和對照組各31例。排除嚴重的心肝腎功能障礙患者，血液病患者，神經系統疾病患者。研究組男15例，女16例，年齡60～74歲，平均年齡(66.21±5.24)歲，平均體質指數(BMI)為(24.23±3.10)kg/m2，根據美國麻醉師協會(ASA)采用的手術危險性分級[6]，Ⅰ級有14例，Ⅲ級有17例；對照組男14例，女17例，年齡59～75歲，平均年齡(66.92±5.43)歲，平均BMI為(24.35±4.02)kg/m2，ASA分級中，Ⅰ級有13例，Ⅲ級有18例。兩組患者在性別、年齡、BMI、ASA分級等一般資料方面差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究已經通過醫院倫理委員會批準，且已將本研究的目的、方法和注意事項告知患者及其家屬，并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 術前8 h禁食禁水，入手術室后建立靜脈通道，持續靜滴生理鹽水和乳酸林格液。研究組：給予腰硬聯合麻醉。腰麻用藥為0.75%的布比卡因1～1.8 mL，硬膜外用藥為2%的利多卡因(5 mL/h)持續泵入。對照組：給予全麻手術。誘導期用藥為靜注舒芬太尼(0.3～0.5 μg/kg)＋咪唑安定(0.1 mg/kg)＋阿曲庫胺(0.15～0.3 mg/kg)＋丙泊酚(1～2 mg/kg)，氣管插管后機械通氣；麻醉維持期用藥為七氟烷聯合瑞芬太尼[0.1～0.3 μg/(kg·min)]持續靜注，阿曲庫胺(0.15～0.3 mg/kg)間斷靜注。

1.3 觀察指標

1.3.1 譫妄診斷標準 參照美國ICU的意識障礙評估方法(CAM)[7]：①思維無序。②注意力散漫。③精神狀態突然改變或波動不定。④意識水平改變(包括嗜睡、昏睡、昏迷或警醒等)。出現任意一項癥狀即可診斷。

1.3.2 腦氧代謝指標 包括頸內靜脈血氧飽和度(SjvO2)顯著高于對照組，而腦動靜脈血氧含量差(AVDO2)和腦氧攝取率(CERO2)。

1.4 統計學方法 采用統計學軟件SPSS 19.0分析數據，計量資料以(±s)的形式表示，采用t檢驗；計數資料采用率的形式表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后譫妄發生率比較(表1) 研究組的譫妄發生率顯著低于對照組，經χ2檢驗，χ2＝6.994，P＝0.008，差異有高度統計學意義(P＜0.01)。

表1 兩組患者術后譫妄發生率比較(n)

2.2 兩組患者手術前后SjvO2、AVDO2和CERO2比較(表2) 術前兩組患者的SjvO2、AVDO2和CERO2差異無統計學意義，術后兩組患者的SjvO2均顯著升高(P＜0.05)，而AVDO2和CERO2顯著下降(P＜0.05)。組間比較，研究組術后SjvO2顯著高于對照組，而AVDO2和CERO2顯著低于對照組，均P＜0.05。

表2 兩組患者手術前后SjvO2、AVDO2和CERO2比較(±s) 單位：%

表2 兩組患者手術前后SjvO2、AVDO2和CERO2比較(±s) 單位：%

CERO2術前 術后 術前 術后 術前 術后研究組 31 58.21±4.12 68.54±5.35 64.12±4.43 51.27±6.52 41.48±4.54 32.79±5.85對照組 31 58.03±3.94 61.93±4.85 64.43±4.27 60.14±5.91 41.22±4.83 38.63±6.06 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數 SjvO2AVDO2

3 討論

近年來，外科手術中老年人的比例明顯呈增加趨勢，不論是開腹手術還是腹腔鏡手術都會對患者的生理和心理造成一定影響[8]。全麻手術和椎管內手術方式對老年人的血流動力學和術后并發癥的影響尚有爭論[9-10]。本研究結果表明，腰硬聯合麻醉比全麻手術更少產生術后譫妄并發癥，可能的原因是[11-12]：一方面老年人本身機體各器官功能下降，藥物代謝水平下降，導致殘余藥物的作用增強，肺泡對氧的利用率也有所下降，從而導致大腦處于短暫的低氧狀態；另一方面，全麻藥物比如丙泊酚和阿片類藥物可能影響中樞神經遞質的釋放從而誘發譫妄。

SjvO2直接反映腦供氧平衡狀態，SjvO2＜50%說明大腦氧供難以滿足氧耗，SjvO2＞75%則提示患者氧過剩。SjvO2在正常范圍內越高說明腦供氧狀態越好[13]。AVDO2和CERO2都是反映腦氧代謝情況的間接指標，AVDO2和CERO2下降表示腦組織的耗氧量下降，腦供氧量充足[14]。本研究結果表明，研究組術后SjvO2升高，而AVDO2和CERO2降低，表明椎管內麻醉更有助于改善腦供氧狀態，促進腦組織功能恢復。

綜上所述，腰硬聯合麻醉有助于改善供氧狀態，促進腦組織功能恢復，且術后譫妄發生率更低，可作為老年人腹部手術的首選麻醉方式。