延伸護理模式對老年腦卒中偏癱病人肢體功能的影響

腦卒中是一種急性起病的腦部血液循環障礙導致的神經功能缺損綜合征，具有發病率、致殘率、死亡率均高的特點[1]。據統計，全球每年發生腦卒中的1500萬人中，約500萬人會永久殘疾[2]。隨著年齡增長，腦卒中發病率逐漸升高，80歲以后，發病率會增加10倍以上[3]。我國是世界上老年人口最多、老齡化速度最快的國家，腦卒中病人逐年增多，全部在醫院進行康復治療已不能滿足病人及其家庭的需要，80%的病人需要居家和社區照護，這樣既減少醫療資源浪費，也使老年康復病人獲得人性化護理[4]。越來越多的病人希望在家庭接受正規而系統的醫療康復服務，但與歐美及日本等發達國家相比，我國有關腦卒中后居家康復的研究比較缺乏[5-7]。我院老年專科病房，自2015年開始對住院康復的腦卒中病人實施延伸護理模式，將老年康復護理帶入社區和家庭，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年5月至2017年12月在我院神經內科進行康復治療并出院的老年腦卒中偏癱病人84例，按隨機數字表法分為試驗組和對照組，每組各 42例。試驗組，男 36例（85.71%），女 6例（14.29%）；年齡 85～97 歲，平均（79.57±3.19）歲；病程8～34個月，平均（18.81±8.81）個月；腦出血 19 例（45.24%），腦梗死23例（54.76%）。對照組，男33例（78.57%），女 9例（21.43%）；年齡 83～96歲，平均（80.23±4.32）歲；病程 11～32個月，平均（19.45±9.45）個月；腦出血 17例（40.48%），腦梗死 25例（59.52%）。2組病人性別、年齡、病程、發病類型差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 納排標準 納入標準：（1）病人經頭顱 CT或MRI確診腦卒中，診斷標準符合全國第四屆腦血管病學術會議通過的對腦血管病診斷標準[8]；（2）年齡≥65歲，生命體征平穩，無明顯意識障礙，其他器官功能無明顯障礙或處于平穩期，計劃出院者；（3）有肢體運動障礙者，Fugl-Meyer運動功能評分（Fugl-Meyer assessment，FMA）≤85 分；（4）日常生活活動能力（ADL）不能完全自理者，Barthel指數（BI）評分≤60分；（5）病人及家屬對本研究知情同意。

排除標準：（1）合并精神疾病不能配合者；（2）有嚴重的骨關節肌肉及感覺障礙，重度心理、視覺、聽覺、理解等功能障礙者；（3）觀察期并發其他嚴重疾病或死亡的病人；（4）有醫療糾紛的病人。

1.3 方法 2組病人在院內接受神經內科常規診療護理，遵醫囑接受藥物及康復治療。康復治療技術采用以神經生理學療法為主的常規康復治療技術，具體內容根據病人康復情況，每周按照計劃實施一對一健康指導，進行疾病、藥物、心理及飲食護理等指導，由康復護士對病人及家屬進行基本康復治療技術培訓，并通過考核。出院前病人及家屬再次接受有關治療、飲食、康復等的出院指導，簽署本研究知情同意。于出院前、出院后3個月評估病人肢體活動能力及ADL。

試驗組在此基礎上增加延伸護理，具體措施如下：（1）成立科室延伸康復護理小組，由護士長任組長，負責組織安排，由2名神經科專科護士擔任組員，負責具體實施，小組成員均接受系統培訓，經考核合格方可上崗；（2）建立病人康復檔案數據庫，包括個人及家庭情況、疾病評估量表、康復計劃、康復過程等；（3）建立腦卒中出院病人聯誼微信群，定期發送康復保健常識、疾病治療信息、家庭照護指導等康復信息服務，并進行遠程康復指導；（4）開通腦卒中居家康復熱線電話，隨時解答病人及家屬的咨詢；（5）組建腦卒中居家康復培訓班，組織居家照護者進行面授一對一訓練，考核合格后方可自行開展居家康復訓練；（6）病人出院后1個月內，每周進行家庭訪視，第2個月開始每月進行家庭訪視，并隨時接受病人咨詢，指導康復訓練方法，與病人及照護者溝通交流，解決康復中發現的問題，指導下一步康復訓練計劃，并鼓勵病人，增強康復信心。

1.4 研究工具

1.4.1 運動功能評定：采用簡化FMA量表[9]。該量表滿分100分，＜50分為嚴重運動障礙；50～84分為明顯運動障礙；85～95分為患肢運動障礙；96～99分為輕度運動障礙；100分為無運動障礙。

1.4.2 ADL：選用BI量表。該量表評估病人在排便、洗漱、進食、活動（步行）、上下樓梯、沐浴方面的能力，共有10個條目，滿分100分，≤40分為極重度功能缺陷；41～60分為中度功能障礙；61～99分為輕度功能障礙；100 分為可生活自理[10]。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件包進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 出院前后2組FMA評分比較 出院前，2組FMA評分差異無統計學意義（P＞0.05）。出院后3個月，試驗組FMA評分顯著高于出院前及對照組（P＜0.05）。 見表 1。

表1 出院前后2組FMA評分比較（±s，n＝42）

表1 出院前后2組FMA評分比較（±s，n＝42）

注：與對照組比較，?P＜0.05；與出院前比較，△P＜0.05

組別 出院前 出院后3個月試驗組 61.31±1.31 63.19±3.19?△對照組 59.81±9.81 59.07±9.07

2.2 出院前后2組BI評分比較 出院前，2組BI評分差異無統計學意義（P＞0.05）。出院后3個月，試驗組BI評分無明顯變化（P＞0.05），對照組BI評分顯著下降且低于試驗組評分，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 出院前后2組BI評分比較（±s，n＝42）

表2 出院前后2組BI評分比較（±s，n＝42）

注：與對照組比較，?P＜0.05；與出院前比較，△P＜0.05

組別 出院前 出院后3個月試驗組 50.48±0.48 52.38±2.38?對照組 50.95±0.95 48.57±8.57 △

3 討論

腦卒中后功能障礙存在的時間往往較長，決定了康復護理的長期性和延伸性，與年輕病人相比，老年病人預后仍然較差。范明真[11]經研究發現，出院后的腦卒中病人多臥床，存在肢體、吞咽、聽力、溝通障礙等，需要家庭成員精心照護。除此之外，腦卒中康復的復雜性及多樣性，以及出院后缺乏家庭護理技能，都增加家庭照護的難度[12]。

本研究結果顯示，對老年腦卒中偏癱病人實施3個月以家庭為主導的延伸護理模式干預后，試驗組的肢體功能及ADL均較對照組有顯著提高，這與強熒艷等[13]的研究結果一致。我們的研究還發現，與出院前相比，試驗組病人出院后3個月時FMA評分有顯著提高，但BI評分無明顯改變，說明并非肢體功能提高，病人的ADL就能提高，這與許多研究結果不同，其原因可能是多方面的。

首先，在調查中我們發現，老年腦卒中病人的遵醫行為隨時間的變化而改變。國外有研究發現，腦卒中病人初期依從性好，而中長期的依從性很差[14]。盛晗等[15]在研究腦卒中病人依從性時發現24周觀察期內，病人康復鍛煉平均依從指數為（52.91±7.03），依從性高峰出現在第6周（59.90±11.93），最低值出現在第24周（47.40±7.18）。病人在出院初期，有相對正性的應對，有強烈的康復愿望，依從性較好，而隨著時間的推移，家屬照護的疲憊感、照護力度下降，康復并發癥無法應對，病人自信心減弱等均導致病人依從性下降，需要專業監督管理和有效的指導。

其次，老年腦卒中病人與年輕病人相比，活動能力普遍較差，筆者也在研究中發現，許多老人，尤其是多次腦卒中后，其能夠獨立完成的康復動作非常少，大多活動都需要在治療師或家屬的幫助下完成。在日常生活中，家屬的過度照護，也造成病人依賴性增加，這些都影響了病人的康復。尹昱等[16]通過研究發現，過度強調運動模式及恢復級別的神經心理療法可能對老年病人并不是很適用。ADL包括運動、感覺、認知等多方面，其能力的提高，相較單純的肢體功能的提高，要求更高、更復雜。隨著病人年齡增長，其本身的生理、感覺、認知功能逐漸下降，所以對老年人來說，ADL的提升更困難，因此，肢體功能的提高，并不一定伴隨日常行為能力的提升。老年護理和康復護理的融合點在于病人的ADL。不同的是，老年護理側重于應對老年人ADL下降，而康復護理更關注最大限度地恢復 ADL[17]。

綜上所述，對于老年腦卒中偏癱病人來說，實施以家庭為主導的延續康復護理，在護理措施的效果下降或“失效”時，對病人及時實施“再干預”，能夠使病人在出院后，獲得同住院相一致的一體化、規范化康復監督和指導，維持康復治療的持續性，才能保證病人居家康復的有效實施。同時要更加關注恢復病人的ADL，最大限度地促進腦卒中偏癱病人保留殘存功能，減輕病人家庭負擔，減少醫療開支，提高生活質量。