經皮穴位電刺激治療老年腦卒中病人肢體痙攣的療效及對替扎尼定用量的影響

腦卒中是最常見的致殘性老年疾病，發病后半年約40%的病人會出現不同程度的肢體痙攣[1]。肢體持續的痙攣會影響動作的協調性，嚴重者可引起關節的攣縮，對患側肢體功能及日常生活能力造成嚴重影響，是腦卒中病人康復過程中必須關注的重點內容。目前能部分控制肌痙攣的藥物較多，但因劑量相關的不良反應，其應用受到限制，因此控制好腦卒中病人的肢體痙攣并減少不良反應是康復治療的理想手段。本研究發現，對老年腦卒中病人上肢給予經皮穴位電刺激（anscutaneous electrical acupoint stimulate，TEAS）治療可減少抗痙攣藥物用量，且抗痙攣療效相當，這對于多病共存且服藥種類較多的老年病人來說有著重要的臨床意義。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年3月至2018年3月上海市嘉定區南翔醫院康復醫學科住院及門診腦卒中病人33例，采用隨機化分層軟件將病人隨機分為對照組16例和TEAS組17例。2組病人的一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組病人一般資料比較

1.2 納入及排除標準 納入標準：年齡60～80歲；首次發生腦出血和腦梗死，診斷符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議通過的各類腦血管病診斷要點；經頭顱CT或MRI證實；本次發病時間為2個月至1年；上肢改良的Ashworth痙攣評定≥2級但未口服抗痙攣藥物的病人；病人本人簽署或由其直系親屬代簽知情同意書。

排除標準：意識不清，簡易智力狀況檢查（minimental state examination，MMSE）量表評價＜27分，合并感覺性失語或精神障礙等疾患，不能配合檢查及治療的病人；合并心、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病的病人；既往有認知障礙、神經精神病史、藥物濫用及酗酒史的病人；有重要臟器功能衰竭或病情危重的腦卒中病人，以及癌癥等對病人生存質量的影響超過腦卒中后肢體功能障礙的疾病或狀態；上肢有金屬植入物者。

1.3 治療方法 對照組給予常規康復和替扎尼定治療。康復治療時間為每周5 d，共治療8周。替扎尼定用藥方法：口服鹽酸替扎尼定片（四川科瑞德制藥股份有限公司），初始劑量不應超過6 mg／d（分3次服用），每3 d依據痙攣情況調整劑量1次，每次增加2～4 mg，改良的Ashworth痙攣評定＜2級后不再增加用藥劑量，每日總量不超過24 mg。TEAS組在對照組基礎上增加患側上肢 TEAS，1次／d，每次 20 min，每周 5次，治療8周。具體操作方法如下：病人取仰臥位，75%酒精常規消毒針刺穴位，以減少皮膚電阻的影響。將經皮穴位電刺激儀（華山醫院與上海諾誠電氣公司共同研發）的正負電極分別貼于手三里、外關穴位上，用彈性綁帶或膠布固定。2組病人均采用相對固定的康復治療師按試驗方法規范治療，嚴格控制可變因素。

1.4 觀察指標和評定方法 采用簡化Fugl-Meyer量表（Fugl-Meyer motor assessment，FMA）評定上肢功能，所有病人分別于治療前后進行2次評定。采用改良Ashworth評定量表（modified Ashworth scale，MAS）對病人肩（內收）、肘、腕關節痙攣程度進行分級評定，其評定結果包括0級、1級、1+級、2級、3級及4級，分別計0分、1分、1.5分、2分、3分及4分；每周評定2次。康復評定的醫生對病人的康復治療方案采用盲法策略。

1.5 統計學分析 采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較經方差齊性檢驗后采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

治療后，2組的FMA評分、MAS評分均較治療前有明顯改善（P＜0.05），但2組間評分差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。對照組替扎尼定藥物用量為（12.84±3.95）mg，TEAS 組替扎尼定藥物用量為（6.35±4.15）mg，2 組比較差異有統計學意義（P＜0.01）。

3 討論

TEAS是將物理醫學的經皮電神經刺激療法（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）和中國傳統醫學的針灸穴位治療相結合，通過人體穴位把電流傳入體內進行刺激，以治療疾病及改善功能水平的一種新型的物理治療方法。TEAS興起于20世紀60年代，最初主要用于鎮痛治療。近些年來，TEAS在腦卒中的康復領域開展了不少研究，多項研究揭示TEAS可以緩解腦卒中病人的肢體痙攣，改善肢體運動功能，促進病人肢體功能的恢復[2-4]。

在老年腦卒中人群中，大部分病人都同時存在高血壓、糖尿病、冠心病等多種疾病，需要長期同時服用多種藥物。李濤等[5]的統計結果顯示：老年人藥物不良反應平均發生率為10.1%；隨著用藥種類的增多，不良反應發生率增高，服用10種以上藥物者不良反應發生率高達41.7%。其中，22%的藥物不良反應是由藥物間相互作用引起的[6]。而多藥聯用增加藥物間的相互作用，已成為老年人用藥潛在風險中的最危險因素[7]。所以在我們的臨床工作中，任何能夠減少服藥種類和劑量的治療方法都有著重要的臨床意義。

表2 2組治療前后FMA評分、MAS評分比較（±s，分）

表2 2組治療前后FMA評分、MAS評分比較（±s，分）

注：與治療前比較，?P＜0.05

對照組（n＝16）TEAS組（n＝17）項目治療前 治療后 治療前 治療后FMA 12.33±5.15 34.41±7.06? 13.11±6.13 35.22±6.35?肩（內收）MAS 2.84±0.95 1.84±0.74? 2.91±0.89 1.73±0.92?肘屈肌 MAS 2.76±0.98 1.34±0.91? 2.87±0.89 1.14±0.85?腕屈肌 MAS 2.64±0.93 0.84±0.65? 2.76±0.92 0.74±0.63?

本次研究對象為需要應用肌松劑的老年腦卒中人群，在常規康復治療的基礎上給予患側上肢TEAS治療，結果顯示，TEAS組肌松劑的用量明顯少于對照組，但上肢功能的改善并不差于對照組。這與他人的研究結果一致[8-9]。主要的原理可能是通過刺激神經支配障礙的肌肉，使其產生收縮，從而向神經中樞輸入信息沖動，增強相應的腦功能區神經元興奮性，同時持續刺激能促使病灶鄰近相對完好的神經元功能重建，促進中樞運動能力的恢復和正常運動模式的建立[10]。也有研究提示，TEAS可升高血漿降鈣素基因相關肽和降低血漿內皮素，改善腦細胞氧含量[11]，促進損傷神經元修復，恢復中樞神經對下級神經元的控制，使肢體相應的功能得到改善和恢復。

本研究雖然獲得了良好的臨床效果，但也存在很多的局限性，如樣本量小，缺乏多中心研究的進一步證實等。但是這種簡單、無創的康復治療手段在社區腦卒中康復中是可以應用的，這對于老年病人減少藥物用量及用藥種類都是有益的嘗試。