保留一側球囊撐開的椎體后凸成形術治療椎體壓縮性骨折的臨床及影像學研究

椎體壓縮性骨折是中老年骨質疏松病人最常發生的骨折之一[1]。骨折發生后，劇烈的疼痛嚴重限制了病人的日常活動，長期臥床后帶來的心肺系統并發癥往往比骨折本身更嚴重。經皮球囊擴張椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）目前應用于椎體壓縮性骨折的治療，其術后效果較好、安全性佳、傷椎高度恢復滿意、并發癥少[2-4]。然而臨床操作中發現，無論是單球囊技術還是雙球囊技術，在向椎體內推注骨水泥時均需將球囊撤出，而撤除球囊時，會出現椎體前緣高度及后凸角丟失，影響球囊的復位效果[5]。本研究通過對手術步驟進行改良，臨時保留一側球囊的支撐力，以最大程度地維持初始復位高度，臨床實際操作中取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年1月至2017年8月使用保留一側球囊撐開的PKP治療的椎體壓縮性骨折病人42例，其中男19例，女23例，年齡64～88歲，平均（72.4±9.2）歲，病程 2～10 d，平均（5.3±2.7）d。

1.2 納入標準 （1）輕微傷力所致的腰背部疼痛，伴或不伴有下腹痛、腰骶部疼痛，并經MRI證實為胸、腰椎新鮮壓縮骨折，如體內有起搏器等無法行MRI的，需在二維CT及核素掃描證實為新發的壓縮性骨折；（2）疼痛部位與骨折椎體相符，排除其他原因所致的疼痛；（3）骨折椎體高度壓縮程度＞30%；（4）二維CT提示椎體后壁完整；（5）Magerl A1型骨折；（6）單一新發椎體骨折。

1.3 排除標準 （1）擬穿刺區域皮膚感染的病人；（2）傷椎附近有椎間盤炎或椎管膿腫的病人；（3）椎體骨折壓縮80%以上的病人；（4）合并脊神經損傷者；（5）多椎體新發骨折的病人；（6）嚴重的心肺功能不全，無法耐受俯臥位的病人；（7）凝血功能明顯障礙，有出血傾向的病人；（8）對骨水泥或顯影劑成分過敏者。

1.4 手術方法 常規經皮穿刺、放置通道管。C型臂X線機引導下逐漸將球囊插入椎體內，最佳位置為側位像在椎體中1／3。經一側通道管插入球囊，逐步旋動壓力泵，將造影劑注入球囊，使球囊擴張，復位骨折。當球囊壓力達到200 Pa，或椎體前緣高度接近后緣高度，或球囊容積達到5 mL時，即停止加壓。緩慢抽出球囊內的造影劑，此時可發現撐開的椎體高度出現不同程度的丟失。經另一側椎弓根工作通道插入椎體內，用同樣的方法使球囊擴張，復位骨折，測量椎體前高H0。然后釋放球囊內壓力，抽空造影劑，測量椎體前高H1。重新注入造影劑，使球囊擴張，將前高恢復至H1。待骨水泥聚合反應達拉絲期時，經先撐開的一側椎弓根操作通道插入骨水泥推桿，前端位于距椎體后緣1.5 cm處。在C型臂X線機的監視下緩慢推注骨水泥至傷椎，觀察前緣和后緣有無骨水泥滲漏。待骨水泥凝固后撤除通道管。緩慢抽出另一側球囊內的造影劑，取出球囊。調制另一份骨水泥，以同樣的方法向傷椎內注入骨水泥。觀察前緣和后緣有無骨水泥滲漏，前后位透視觀察椎體左右側分布情況及有無側方滲漏。

1.5 觀察指標 觀察泄壓前后及術后24 h椎體前緣高度、Cobb's角的變化。椎體前緣高度＝傷椎實測高度／椎體正常高度×100%。比較手術前后病人疼痛視覺模擬評分（VAS）及Oswestry功能障礙指數（ODI）功能評分。VAS分數越低，表明疼痛程度越低；ODI總分0～50分，評分越高說明功能障礙越明顯。所有病人隨訪6個月，觀察不良反應發生情況。

1.6 統計學方法 應用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后VAS評分及ODI評分變化 與治療前相比，治療后VAS及ODI評分均顯著降低，差異具有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 治療前后VAS評分及ODI評分比較（±s，分，n＝42）

表1 治療前后VAS評分及ODI評分比較（±s，分，n＝42）

注：與治療前比較，?P＜0.05

時間 VAS評分 ODI評分治療前 8.26±1.37 77.46±5.25治療后 1.94±1.84? 32.45±4.86?

2.2 泄壓前后及術后24 h椎體前緣高度及Cobb's角變化 與泄壓前相比，泄壓后椎體前緣高度下降，Cobb's角升高，差異具有統計學意義（P＜0.05）；術后24 h椎體前緣高度及Cobb's角與泄壓前相比差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 手術泄壓前后椎體前緣高度及Cobb's角比較（±s，n＝42）

表2 手術泄壓前后椎體前緣高度及Cobb's角比較（±s，n＝42）

注：與泄壓前比較，?P＜0.05

時間 椎體前緣高度（%）Cobb's角（°）泄壓前 90.3±4.9 9.35±2.16泄壓后 85.4±6.2? 15.36±3.41?術后 24 h 89.1±7.1 10.46±4.16

2.3 不良反應發生情況 本研究所有病人均完成隨訪，6個月隨訪結束后病人均無明顯不良反應發生。

3 討論

PKP是向壓縮椎體內部置入可擴張球囊，通過球囊擴張后撐開塌陷終板，起到復位壓縮椎體的作用，最后在空腔形成后注入骨水泥固定。相對于椎體成形術（PVP），PKP可以更加有效地防止骨水泥的滲漏，同時，在恢復壓縮椎體的高度、強度和穩定性方面具有明顯的優勢[6]。PKP在臨床操作中分為單側和雙側入路，單側穿刺出血少、手術時間短、X射線輻射風險低、同時椎弓根穿刺后并發癥較少。顧越等[7]研究了重度骨質疏松性椎體骨折病人，采用單側PKP治療，發現其臨床療效與雙側PKP無明顯差異。但是，單側入路穿刺時骨水泥較雙側分布不均，容易出現椎體整體的生物力學改變，造成單個椎體及相鄰椎體的不穩定，最終導致承重不均和塌陷現象的出現。Lin等[8]報道了臨床注入單側骨水泥造成遠期椎體再次壓縮變形的案例，究其原因，就是因為骨水泥在椎體內不均勻分布，影響了椎體的穩定性。所以，對于單、雙側入路的選擇，應依據病人具體情況，具體評估分析。

PVP治療過程中，椎體高度的維持和骨水泥滲漏的預防一直是臨床醫師注意的焦點。Zhan等[9]統計發現，臨床上PKP骨水泥滲漏的發生率為18%左右，相較于骨水泥注入量的多少，骨水泥分布的形態對于滲透率的影響更大。Zhou等[10]分析比較了PVP和PKP的滲透率，發現由于PKP球囊在擴張時，一方面形成了一定的位置空間，另一方面壓縮穩固了四周的骨塊，使得注入時壓力更低，同時空間分布更加理想。同樣的，在撤除球囊過程中，會出現椎體前緣高度及后凸角丟失，影響球囊復位的效果。本次研究中，球囊泄壓后椎體前緣高度較泄壓前有明顯的降低，表明椎體高度的丟失在常規的PKP手術過程中是普遍存在的，考慮高度丟失的原因包括：PKP球囊擴張后所形成的硬殼強度有限，不足以對抗終板等的回縮力；椎間盤的彈性形變使復位高度丟失；損傷椎體周圍肌肉、韌帶的回縮力等。但在使用保留一側球囊撐開后，術后24 h椎體前緣高度無明顯回落，Cobb's角也無明顯上升，表明在維持椎體撐開高度上，除了可以采用增加身體過伸等常規方法外，保留一側球囊撐開的椎體后凸成形技術可解決這一困擾。

盡管PKP技術已相當成熟，但在臨床應用保留一側球囊撐開治療中仍有很多技術細節需加以注意：（1）術前結合椎體二維CT了解椎體周圍的結構，對進針點及進針深度進行預判，減少水泥滲透可能性；（2）術前囑病人俯臥練習，防止術中因不耐長時間俯臥而移動，對定位穿刺造成影響；（3）穿刺時避免損傷椎體終板及側壁結構，減少因多次穿刺造成的大量血管破損出血；（4）因骨水泥的黏稠度與滲漏的發生具有高度的相關性，術中應注意調配骨水泥的時間，嚴格按照調配比例配置[11]，術前將骨水泥冷藏，延緩硬化時間；（5）氣囊擴張過程中，注意觀察氣囊壓力，若氣壓突然下降，應考慮氣囊破裂或擴張位置偏差，應立即停止加壓，調整位置或改變手術方式。