規范物價收費管理在降低醫保拒付中的應用

張梅

摘要：隨著醫保改革步伐的不斷加快，越來越多的人開始享受基本醫療服務，他們的基本醫療權益也得到有效保障。為了將醫療費用的增長控制在合理的范圍內，相關部門和工作人員要有效監督醫方的診療行為，有效審核和稽查醫保患者的費用。一旦在稽查和審核中出現醫保拒付問題將會降低醫院經濟收入和社會效益，為此相關部門要提升物價收費管理的規范性，有效解決醫保拒付問題。

關鍵詞：規范物價收費管理;降低醫保拒付;應用策略;拒付原因

在我國醫療衛生體制改革中，醫療保險制度改革是重要內容，也是一項強制的、通過立法實施的重要社會保障制度。在醫療保險制度改革中，醫院是主要的執行者，也是重要載體，要嚴格按照相關的制度和規定墊付參保患者住院費的統籌部分，隨后醫保中心再向醫院支付，保護患者的基本醫療權益。

一、醫保拒付原因具體分析

通常情況下醫保拒付原因主要分為以下幾個方面：首先，醫療服務項目的收費缺乏合理性和規范性。比如在患者同一個切口下使用兩種以上的手術，在收取相關的費用時沒有嚴格按照相關的規定和標準進行，也沒有真正貫徹和落實物價收費政策，在實際的病理檢查過程中出現加收費用的情況或者收取的費用超出了規定的標準和范圍。其次，藥品的使用缺乏合理性和科學性[1]。例如使用過期的藥物，使用的藥量不符合相關規定等等。再次，病人的病歷出現錯誤。例如醫生開具的遺囑缺乏規范性，記錄的內容不夠完整，缺乏報告單，在醫囑、收費、執行和記錄等方面與相關的物價收費管理要求不相符。最后，在檢查大型醫療設備過車中出現過度檢查和多次檢查的情況，使用的檢查大型設備理由不合理，不夠充分。

二、醫保拒付中醫療服務項目收費因素

（一）醫療服務項目較多，分類復雜

一般情況下醫院醫療收費項目高達上千種，其主要分為綜合診療類、醫技診療類、臨床診療類、中醫及民族醫診療類這幾大類又分為多個小類，涉及的范圍較廣，內容較多。這些醫療服務項目的繁雜性和多樣性為不規范收費、不合理收費埋下了較大的安全隱患。

（二）不能明確界定醫療收費項目的內涵

醫療服務收費項目具有較強的政策性，由于收費項目規范使用說明、分類說明、內涵的界定具有較高的復雜性，這在一定程度上增加了醫療收費項目內涵界定的難度[2]。同時由于相關的說明經常會修訂和更新，會涉及到多個學科同時治療、同時手術，這大幅度增加了醫療收費項目內涵界定的復雜性[3]。除此之外，相關工作人員不能夠全面掌握和了解醫療收費項目，在實際收費工作中經常會出現收取費用錯誤的情況。

（三）相關醫務人員對物價收費政策缺乏足夠的重視

醫務人員不僅要承擔研發和探索醫學、救死扶傷的責任，而且要全面掌握和了解各項醫療項目費用的收取標準，檢查醫療項目費用的收取是否符合相關的物價政策要求[4]。醫務人員作為最直接的患者醫療費用掌控者如果對物價收費政策缺乏足夠的了解，出現收費錯誤的情況將會增加醫保拒付出現的概率，在一定程度上降低醫院的信用度，損害醫院名譽。

（四）醫保稽核人員在鑒定醫療收費合理性方面缺乏準確性

醫院患者的病情具有較高的復雜性、不可預見性和多樣性。目前我國大部分醫院實際的臨床醫療診療情況與收費情況存在著較大差距。醫保部門的相關工作人員不能夠準確鑒定醫療收費的合理性，也不能全面理解物價收費政策。

三、我國醫院物價收費管理中存在的問題

首先，我國部分醫院領導人員對物價收費管理工作缺乏足夠的認識，他們錯誤的認為物價收費管理工作不重要[5]。部分醫院領導在實際工作中過分重視經濟收入的提升，忽視了對支出情況的關注，沒有積極主動的進行醫院物價收費管理工作。在處理相應的投訴過程中也只是保持應付的態度，沒有嚴格按照物價政策進行相應收費。在實際的物價檢查中經常會被查出違法亂紀的情況，這與醫院領導人員物價收費管理水平較低有著十分密切的聯系。其次，物價收費管理人員的專業水平較低，業務能力較弱。由于我國醫院物價管理機構建立的時間較短，大部分物價收費管理人員都是由財務人員轉行或者兼任的，沒有全面掌握和了解物價收費管理的系統性理論知識。最后，我國醫院物價管理制度不夠健全和完善。部分醫院沒有指定規范的、嚴格的醫療價格管理流程，也沒有建立完善的、嚴格的物價管理制度，一旦在物價收費管理中出現漏收、錯收和亂收費的情況將會很難準確的追究具體當事人的責任。

四、規范物價收費管理在降低醫保拒付中的應用策略

（一）建立完善的收費管理制度，提升物價收費管理流程的規范性

醫院相關部門和工作人員要有效梳理和整合原有的物價收費管理規章制度，重新整編那些抽象性較強的、過于籠統、不合理的、操作性較弱的制度，不斷修訂和完善物價收費管理制度[6]。相關部門和工作人員在完善收費管理制度的同時要嚴格遵循相關的制度規定，不斷調整和優化物價收費管理工作流程，有效解決實際收費管理中存在的問題。保證物價收費管理工作的各個環節都有一定的規章制度可循，保證各個工作環節相互配套、相互銜接，提升物價收費管理工作的靈活性和簡潔性，使物價收費管理工作更加容易操作。

（二）在收費政策方面加強與醫保部門的交流和溝通

醫院相關部門和工作人員要仔細核對病理記錄和醫保病理中的拒付費用，仔細推敲每一條拒付費用，加強與市醫保部門的溝通與交流。從物價管理政策角度和醫學專業的角度去衡量各項費用收取的科學性與合理性。一旦出現醫院和醫保部門意見不統一的情況，醫保部門要聯合相關部門召開相關會議，在保證與醫療發展規律相符的基礎和前提下制定出科學、合理、可行性較強的收費政策。這種方式可以大大提升醫院相關部門和工作人員對物價收費管理標準的重視程度，使醫保稽核工作人員全面了解復雜的醫療物價收費管理現狀，使他們在交流和溝通中學習到更多的知識，共同進步。

（三）全面貫徹和落實物價收費管理獎懲制度

醫院物價收費管理部門要詳細記錄每個月實際的收費和稽核情況，及時跟蹤相關工作人員的實際整改情況。以物價考核制度為基礎認真考核各個科室物價收費工作情況，將實際的考核結果與績效考核管理工作有效聯系在一起，定期向上級部門上報月報[7]。對于兼職的物價收費管理人員，要求物價收費管理人員積極學習和宣傳物價管理收費政策，提升收費政策執行情況的規范性，仔細考核是否存在價格投訴問題，將實際的考核結果與物價收費管理人員的收入和績效聯系在一起。及時處理和接待來自各個渠道收費投訴，全面仔細分析投訴問題出現的原因，以物價收費管理制度為基礎專項考核收費責任人，并且將考核的結果納入到績效管理中。

（四）真正貫徹和落實收費核查工作，提升物價收費管理的規范性

醫院物價收費管理人員要在醫院的各個臨床科室建立收費核查本，定期查看與核查在院病歷的收費情況，鼓勵患者監督醫院收費方式和收費清單，把握好每一個環節收費的科學性與合理性。

五、結論

綜上所述，在醫院物價收費管理工作中，制度是重要的基礎和保障，收費流程則是貫徹和落實制度的重要載體，科學的收費稽查手段和有效的溝通是物價管理的重要途徑。醫院提升物價收費管理工作的規范性可以降低醫保拒付問題發生的概率，提高患者的滿意度，幫助醫院樹立良好的形象。為此醫院相關部門和工作人員要不斷優化管理方式，樹立明確的管理目標，建立完善的信息平臺。

參考文獻：

[1]劉靜，龔霞，潘進程，etal.規范物價收費管理在降低醫保拒付中的應用[J].中國醫藥科學，2017 （20）：254-256.

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[3]黃秀芹，孔旭輝，戴書云.規范醫保管理，降低醫保拒付[J].中國醫學創新，2018 （21）：159-160.

[4]辛學俊.關于醫保支付拒付和臨床診療實際情況脫節的反饋報告[C].第一屆浙江醫學發展論壇，2019.

[5]宋斐斐.基于醫保制度的按項目付費和單病種付費實施的成本效果分析[D]. 南京中醫藥大學，2019.

[6]劉亞孔，席祖洋.現行醫療保險制度下單病種付費改革探討[J].中外企業家，2019 （25）：219-219.

[7]蔡玉田.規范醫保管理，做好醫保服務，降低醫保拒付[J].中外健康文摘，2018，09 （14）：426-427.