縱向觀察兒童近視發展的危險因素

梁小紅，林智，王子軒，肖勉麗，曾陽發,

(1. 中山大學中山眼科中心，中山大學眼科學國家重點實驗室，廣州 510060；2. 中山大學中山眼科中心附屬驗光配鏡中心，廣州 510060)

兒童青少年近視的嚴重程度目前已成為一個關系國家和民族未來的大問題。習近平總書記為此做出重要指示，教育部聯合國家衛生健康委等八部門已印發《綜合防控兒童青少年近視實施方案》，力爭在2023年前實現全國兒童青少年總體近視率在2018年的基礎上每年降低0.5個百分點以上，近視高發省份每年降低1個百分點以上。近視作為危害青少年視力最主要的病因，通常被認為是遺傳易感性和環境暴露之間復雜相互作用的結果。全球各個地區針對近視發生的危險因素進行了大量的流行病學研究，但不同研究在某些危險因素上還具有爭議性[1-5]。

目前針對引起近視度數加深的危險因素的研究熱點包括眼調節功能的狀態及戶內戶外活動時間兩方面。一直以來，眼調節功能，特別是近距離工作時眼調節滯后的存在，被認為與近視發生和發展高度相關。研究[1-2]證明：各項調節功能與近視進展具有相關性，然其因果順序存疑。而用眼習慣(近距離閱讀時間以及戶外活動時間)也被證明與近視的發生發展具有相關性，增加戶外活動時間，學生群體近視眼發病率相對降低25%，可預防1/4兒童近視眼的發生[3]。戶外活動時間與近視進展相關[4]，也有研究[5]證明戶外活動時間與近視進展并無相關性。

本文采取前瞻性隊列研究的模式，縱向觀察一批三、四年級小學生近視的進展情況，收集近視發展的可能環境暴露因素及其導致的眼部功能性改變(例如近距離學習時間、戶外活動時間、調節功能狀態等)，以評估各種危險因素與近視發展的相關性。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究對廣州市花都區8所小學三、四年級學生合計3 502人進行一系列的眼科檢查。本研究獲得中山大學中山眼科中心醫學倫理委員會審批，學生及其家屬簽署知情同意書。納入標準：無眼部病史、戴鏡后單眼最佳矯正視力在0.63或以上、雙眼近視度數在-1.00 DS以上。排除標準：器質性眼病(包含屈光參差≥1.50 D、散光≥2.00 D、對托品酰胺等散瞳藥物過敏、佩戴過雙光鏡/漸進鏡/OK鏡、或目前正在進行視覺訓練、斜視/白內障/視網膜疾病及其他原因不符。最終納入219人。入組學生需按方案要求，全天配戴研究提供的單光眼鏡，并參加1年后的復查。

1.2 方法

具體檢查方法和流程如下：1)常規視力檢查，填寫學習生活習慣問卷；2)使用1%鹽酸環噴托酯滴眼液進行散瞳；3)對散瞳后瞳孔≥6 mm且對光反射消失者，進行眼部生物測定、全電腦自動驗光、主觀驗光和配鏡；4)裂隙燈進行眼前、后段檢查；5)在受試者戴鏡兩周后，進行戴鏡下的調節滯后、集合近點、調節幅度、單眼調節靈敏度(±2.00翻轉拍)、遮蓋試驗測量分離性隱斜和近視融合聚散度(階梯性)檢查；6)1年后重復上述檢查。

1.3 統計學處理

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析。使用配對t檢驗的方法比較受試者在基線檢查、1年后隨訪調查時右眼等效球鏡、角膜曲率及眼軸長度3個數據，并根據性別(男/女)以及年齡(8～9歲/10～12歲)進行分層分析；使用線性回歸的方法分析研究對象室內外活動時間與2次檢查等效球鏡改變量或眼軸改變量是否存在線性關系(校正基線值后)。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

本項目共納入的219名學生均參加了基線檢查及1年后復查。符合入選標準的219名學生的人口特征、基線屈光不正、學習活動時間等數據見表1。219名學生1年后再次檢查的等效球鏡跟眼軸長度均有增加，差異有統計學意義(P＜0.001，表2)。

表1 一般人口特征、屈光不正及室內外活動時間情況Table 1 Demographic characteristics, refractive error and outdoor/indoor activities duration

表2 兩次眼科檢查的結果及對比Table 2 Results and comparison of twice eye examinations

表2 兩次眼科檢查的結果及對比Table 2 Results and comparison of twice eye examinations

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2.2 近視進展與雙眼視功能狀態的關系

右眼近視進展與集合近點、調節靈敏度、近視融合聚散度(階梯性)、近距離正向融合(positive fusional vergence，PFV)等差異均無統計學意義(P＞0.05)；與調節滯后、調節幅度、近距離負向融合(negative fusional vergence，NFV)恢復點的差異有統計學意義(P＜0.05，表3)。

2.3 近視進展與用眼時間的關系

讓學生填寫學習生活習慣問卷，收集基線時學生平日、周末時間里戶內學習及使用電子產品(含看電視、玩手機、玩iPad、玩電腦)時間、戶外活動時間等分析戶內、外活動時間與近視進展的關系見表4：戶外活動時間與眼軸變化的差異有統計學意義(P＜0.05)，眼軸變化與周一至周五每天戶外活動時間呈負相關(β＞0)；戶內活動時間與眼軸變化的差異有統計學意義(P＜0.001)，眼軸變化與周一至周五每天戶內活動時間呈正相關(β＜0)；眼軸變化與戶外活動時間的差異有統計學意義，與周一至周五每天戶外活動時間呈負相關(β=-0.035，r=0.144，P=0.049)。眼軸變化與戶內活動時間的差異有統計學意義，與周一至周五每天戶內活動時間呈正相關(β=0.033，r=0.216，P=0.003；表4)。

表3 等效球鏡變化與眼部檢查指標的關聯Table 3 Relationship between spherical equivalent changes and examination results

表4 等效球鏡及眼軸變化與學生活動時間的關聯Table 4 Relationship between SE changes, AL changes and outdoor/indoor activity time

3 討論

眼軸的增長隨發育過程而產生變化，大部分青少年在7 ～1 0 歲時已接近成人眼球的長度[6]。燕廣利[7]研究發現：屈光度數與眼軸長度呈正相關，與本研究結果相一致：近視度數加深均值為-1.05±0.44，眼軸長度1年后增長0.44±0.31，兩者呈正相關。多數研究[4]認為性別與近視增長無關，但本研究中，女生近視加深及眼軸增長幅度均比男生稍快，可能與8～9歲青少年中各自發育速度不同、女生較男生愛學習、用眼較多有關[8]，提示要額外留意女性兒童的近視眼發生發展情況。

在近距離工作時，近視眼比非近視眼存在更多的調節滯后[1,9-12]。調節滯后會使物象在視網膜后聚焦，從而影響近視的發生發展。調節的其他功能也被認為可導致近視的發生發展[13]。研究[13-15]表明：近視眼的調節靈敏度有減弱的趨勢，眼調節系統對正負離焦的反應也偏慢。同時，也有學者發現兩者的差異并不具有統計學意義。本研究收集了雙眼視功能狀態的部分數據，經統計分析發現：近視進展與與調節滯后、調節幅度具有相關性，提示調節的正確使用以及調節功能的異常對近視加深有顯著影響，日常門診中應留意學齡兒童的調節狀態。

戶外活動與近視高度相關[16-19]，參加戶外活動時間多的孩子近視發生的比例會較低[2,18,20]。有研究[21]表明眼軸增長速度與戶外活動時間呈負相關，但同時也有學者[2]發現眼軸增長速度與戶外活動時間的相關性并不明顯。有觀點[22]認為戶外活動對預防近視有效，但對近視進展無效。本研究結果顯示：周一至周五活動時間與眼軸變化速度有關，戶外活動時間越長，眼軸長度增長越慢。同時近視的變化也與周一至周五每天戶內活動時間有關，戶內活動時間越長，近視加深越快，提示小學生處于身體發育階段，長時間近距離戶內活動或戶外活動時間太少都容易促使眼軸增長。由于條件所限，本研究仍存在一些提升空間。目前普遍認為用眼習慣(戶內外活動)與近視有關[16-19]，但其機理仍不明確，若可以進一步細分問卷，或進行人為干涉下的對照研究，有可能會對戶內外各項活動影響近視加深的機理有進一步認知。本研究為縱向隊列研究，進一步探討了調節功能與近視發展、戶內外活動時間的關系，發現近視的加深與調節功能、戶外活動時間具有一定的相關性。近視加深度數與眼軸長度增長呈正相關，與調節滯后、調節幅度具有相關性，同時與周一至周五戶外活動時間呈負相關。提示為減少近視發生率，減慢近視加深速度，需要注意青少年的調節情況，幫助其養成良好的用眼習慣，增加戶外活動時長。