可折疊人工晶體單襻懸吊術在處理后囊膜破裂中的效果

謝田華，譚澄燁，殷麗，姚勇

(南京醫科大學附屬無錫人民醫院眼科，江蘇 無錫 214023)

后囊膜破裂是白內障手術中常見的并發癥，人工晶體懸吊術是處理后囊膜破裂可靠的手術方式。臨床常用硬片式后房型人工晶體雙襻懸吊術，但該術式存在操作時間長，手術切口大，術后疼痛異物感明顯等缺點[1]。本研究通過行可折疊人工晶體的單襻懸吊固定術，以減少對組織的損傷，簡化手術步驟。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧性分析2015年1月至2016年12月在南京醫科大學附屬無錫人民醫院行一期人工晶體懸吊術的64例(64眼)患者。分為兩組，試驗組3 3例(3 3眼)，其 中 男1 8例，女1 5例，年 齡27～83(64.58±16.77)歲，行可折疊人工晶體單襻懸吊術。對照組31例(33眼)，其中男13例，女18例，年齡21～79(60.10±14.21)歲，行硬片式人工晶體雙襻懸吊術。所有手術由同一位術者完成。

納入標準：白內障超聲乳化術中出現后囊膜破裂者，其中試驗組殘余囊膜范圍＞180°。排除標準：外傷性白內障、先天性白內障、合并角膜病變、視網膜病變、視神經損傷、弱視、精神疾病及因各種因素術后無法按時完成隨訪的患者。

1.2 方法

1.2.1 可折疊人工晶體單襻懸吊手術方法

已行常規超聲乳化術摘除晶體，脫出于前房的玻璃體予玻切頭切除。于12點方位以角膜緣為基底做一L形結膜瓣，大小約2 mm×3 mm，囊袋內注入黏彈劑，經原角膜主切口將人工晶體植入前房，并將晶體后襻留于角膜主切口外。晶體后襻中央予10-0懸吊線結扎，確認結扎牢固后用調位鉤將晶體襻植入前房，調整人工晶體位置至睫狀溝內。持針器夾持10-0縫針經角膜主切口進入前房，調整縫針位置后從12點方位距角鞏緣后2～3 mm穿出鞏膜。調整人工晶體位置，懸吊線結扎并固定于上方鞏膜。卡米可林縮瞳，確認無玻璃體牽拉瞳孔或嵌頓于角膜切口。縫合鞏膜瓣，抽吸黏彈劑，水化角膜切口。

術前記錄眼部情況：E T D R S視力表記錄視力情況(裸眼視力、矯正視力)[2]、晶體混濁程度(LocsII分級)、眼壓及眼底情況。術后疼痛評分。術后1 d、1周、1個月記錄視力、眼壓、角膜水腫情況、前房反應(房水細胞)、晶體位置、眼內出血情況及其余并發癥情況。

“在扶貧的路上，不能落下一個貧困家庭，丟下一個貧困群眾。”這是2016年春節前夕，習近平總書記在江西考察時的殷殷囑托。江西全力打響脫貧攻堅戰。2017年底，井岡山市、吉安縣順利脫貧摘帽，全省實現53萬人脫貧、1000個貧困村退出、6個貧困縣達到摘帽條件，貧困人口減至87.54萬人，貧困發生率降至2.37%，貧困地區生產生活條件發生顯著變化。江西2017年扶貧開發和易地扶貧搬遷兩項工作雙雙獲國務院通報表彰。

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采用SPSS 17.0軟件進行數據分析。計量資料采用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

0級：無細胞，計0分；1級：每個視野5～10個細胞，計1分；2級：每個視野11～20個細胞，計2分；3級：每個視野21～50個細胞，計3分；4級：每個視野≥50個細胞，計4分[5]。

1.2.2 硬片式人工晶體雙襻懸吊術

1.3 觀察和記錄項目

航行中的船舶應充分考慮風的影響，同時注意雷雨大風來臨風時能見度下降甚至惡劣，對船舶航行安全造成的影響。注意本船偏航或它船偏航對安全夠成直接的威脅。加強VHF值班，守聽VTS通告及它船動態，可安排專人負責。

1.4 角膜水腫程度分級

根據數字評價量表(numerical rating scale，NRS)對術后患者的疼痛感受進行評估[4]。患者根據個人疼痛感受用其中一個數字代表自覺感受的痛。數字范圍為0～10。0分表示無痛，10分表示最痛。

1.5 疼痛評分標準

0級為角膜透明無水腫，計0分；1級為角膜局限性薄霧狀水腫，角膜內皮面光滑，虹膜紋理尚清晰可見，計1分；2級為角膜淺灰色水腫，角膜內皮面粗糙,虹膜紋理模糊，計2分；3級為角膜彌漫性灰白色水腫，角膜內皮面呈龜裂狀，虹膜紋理視不清，計3分；4級為角膜乳白色水腫，眼內結構視不清[3]，計4分。

1.6 房水細胞分級

供試品種共6個，黃石由山東豐沛農業科技有限公司生產，三紅五寸參由嘉峪關中捷農業科技有限公司生產，莫迪由河北茂華種業有限公司生產，玫瑰紅由北京育正泰種子有限公司生產，柏拉圖由壽光市惠禾種業有限公司生產，艷紫由沈陽民旺種業有限公司生產。

1.7 統計學處理

已行常規超聲乳化術摘除晶體，脫出于前房的玻璃體予玻切頭切除。于3:00和9:00方位角膜緣后1 mm做三角形鞏膜瓣，上方10:00—2:00方位角鞏緣后1 mm做鞏膜隧道切口。于一側三角形鞏膜瓣下穿入10-0垂吊線，用1 mL注射器針頭從對側鞏膜瓣下刺入前房，導引穿刺針從鞏膜瓣下穿出。調位鉤經上方鞏膜隧道切口將懸吊線從前房內勾出，剪斷，斷端分別固定于人工晶體兩袢。人工晶體自上方鞏膜隧道切口植入前房，調整好位置和松緊度后，結扎固定線于兩側鞏膜瓣下[1]。縫合鞏膜隧道切口及鞏膜瓣。

2 結果

兩組年齡及術前視力差異均無統計學意義(P＞0.0 5，表1)。試驗組術后疼痛反應低于對照組(P＜0.0 5)。術后第1天，試驗組前房反應較對照組小(P＜0.0 5)，兩組視力、眼壓、前房反應、角膜水腫程度差異均無統計學意義(P＞0.05)。術后1周兩組視力、眼壓、前房反應差異均無統計學意義(P＞0.05)。術后1個月試驗組前房反應較對照組小(P＜0.05)；兩組視力、眼壓差異均無統計學意義(P＞0.05，表2)。試驗組1例(3.03%)術后第1天出現少量前房積血，予靜臥休息及局部抗炎治療后，術后第3天積血完全吸收；2例(6.06%)術后1周出現人工晶體向上偏位，未予二次手術處理。對照組1例(3.33%)術后第1天出現一過性眼壓增高。兩組術后隨訪均無縫線松脫，局部線結反應、切口滲漏等并發癥出現。

表1 兩組年齡、術前視力的比較Table 1 Comparison of age and preoperative visual acuity between the two groups

表2 兩組術后各項指標比較Table 2 Comparison of each index between the two groups after operation

3 討論

后囊膜破裂是白內障超聲乳化術中最常見的并發癥之一，目前國內報道后囊膜破裂的發生率為3.8%～15%[6-7]。一旦發生后囊膜破裂，術中常采用的處理方法多為人工晶體植入睫狀溝或人工晶體懸吊術[8]。人工晶體植入睫狀溝是后囊膜破裂時最簡便易行的補救方法，但該術式有一定的局限性。當后囊膜破口較大且前囊口不完整時容易引起人工晶體偏位或下沉[8]。因此，人工晶體懸吊術是目前常用的可靠的手術方法。臨床上常采用的硬片式人工晶體雙襻懸吊術，該手術方法具有晶體位置固定，術后效果穩定[9]的優點。但同樣該手術方法也存在一定局限性。首先，由于硬片式人工晶體不能折疊，因此術中需擴大切口后才能植入人工晶體，這不僅加重了對眼部組織的損傷，同時也增加了術中出血、術后切口滲漏等并發癥的風險[7]。其次，由于鞏膜隧道切口和鞏膜瓣均需縫合，部分患者術后會出現明顯的異物感和線結反應，增加了患者的痛苦[1]。另外，非常規度數的懸吊晶體通常沒有臨床備貨。因此，不得不選擇二期行人工晶體懸吊術，不僅增加了患者的經濟負擔同時也增加了患者的手術創傷。

臨床上越來越多的醫生開始嘗試改良人工晶體懸吊術。王偉等[10]利用折疊型人工晶體雙襻懸吊術以減小手術切口，減少術中創傷。蘇銳鋒等[11]術前采用超聲生物顯微鏡檢查囊膜殘余的范圍和大小，對于囊膜殘留＞180°的患者，進行了二期折疊人工晶體上方懸吊術，取得了良好的手術效果。林慧等[12]利用雙針導引無縫線鞏膜層間固定三片式人工晶體，也取得了較為理想的術后效果，但該術式要求對人工晶體襻的硬度和直徑有較高的要求，以確保晶體襻能夠通過29G的鞏膜層間隧道并固定穩定。本研究在手術方式上進行了更多的改良：1)用可折疊人工晶體取代硬片式人工晶體，無需擴大角膜切口，減少了術中出血、低眼壓等并發癥的發生；2)從傳統懸吊術的兩個鞏膜瓣減少為單個結膜瓣，減少了術中損傷，減輕了術后疼痛反應；3)用人工晶體單襻垂直懸吊代替雙襻水平懸吊，簡化了手術步驟，縮短了手術時間；4)在確認無玻璃體嵌頓、無晶體核塊下沉至玻璃體腔的前提下進行了一期人工晶體懸吊術減少了二期手術對患者造成的經濟和心理負擔。研究結果證實折疊式人工晶體上方懸吊術術后疼痛及炎癥反應均較輕，術后視力均有一定程度的提升。

【病因】海水魚的魚波豆蟲病的病原是動物性鞭毛蟲類的魚波豆蟲屬（Ichthyobodo sp.）。該蟲與寄生在淡水魚和逆水性鮭科魚類的板口線蟲屬魚波豆蟲在形態上極其相似，但是，通過感染試驗等可以進行種類判定。這種寄生蟲體長8～10μm，小型，通常有2根鞭毛（偶見4根），寄生時呈紡錘形，離開宿主自由游泳時呈橢圓形。該蟲在體表和鰓上皮細胞上固定寄生，細胞口突起伸向宿主細胞內攝取營養。被寄生的宿主細胞壞死，體表上皮層廣泛崩解，使魚體滲透壓調節發生障礙。

盡管折疊型人工晶體上方懸吊術手術操作簡便，但該術式仍有一定的局限性。首先，由于人工晶體為單襻懸吊，因此，較傳統的雙襻水平懸吊術而言，晶體的穩定性稍差。尤其是當后囊膜破口較大且靠下時，極有可能導致晶體下襻移位傾斜，因此，該術式并不適用于后囊膜破口靠下方且囊膜殘余＜180°的情況。其次，單襻懸吊對懸吊線的位置和松緊度要求更高，懸吊線應盡可能固定于晶體袢正中的位置，且松緊適宜，使得晶體的光學中心與瞳孔中心盡量重合，固定位置過偏，或者懸吊線過松或過緊，都會導致晶體位置上移或者下移，影響手術后視覺效果。本研究中2例出現了人工晶體輕度偏位，主要與懸吊線未固定于晶體袢正中且縫合過緊，晶體上移有關。另外，由于術中需在前房內調整懸吊線的出針位置，稍有不慎極易損傷虹膜及角膜內皮。本研究中，有一例患者出現了前房積血，與術中懸吊線縫針損傷虹膜有關。

本研究結果表明：折疊式人工晶體單襻懸吊術在處理后囊膜破裂時具有操作簡便，損傷小、疼痛反應輕的特點。盡管由于術者在探索初期缺乏術中經驗，出現了1例前房積血及2例人工晶體偏位，但試驗組均獲得了不同程度的視功能改善。因此，后房折疊型人工晶體單襻懸吊術是白內障超聲乳化術中后囊膜破裂時切實可行的手術方式。然而，本研究并未記錄術后3個月～1年的隨訪情況，該術式的遠期手術效果有待于進一步觀察研究以證實。