羅哌卡因?qū)ρ猜?lián)合麻醉剖宮產(chǎn)患者術(shù)中循環(huán)狀態(tài)、血清皮質(zhì)醇水平及母嬰結(jié)局的影響

劉改利, 侯紹亮

（1. 鶴壁煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院手術(shù)室，河南 鶴壁 458030；2. 鶴壁煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鶴壁 458030）

臨床研究表明，腰麻-硬膜外阻滯聯(lián)合麻醉（CSEA）具有起效迅速、麻醉效果理想、用藥劑量小、麻醉時(shí)間可調(diào)控的優(yōu)勢[1]，在剖宮產(chǎn)手術(shù)中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。布比卡因是剖宮產(chǎn)CSEA的常用麻醉藥物，但隨著研究的深入，部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)該藥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良影響和心臟毒性較強(qiáng)[2]，進(jìn)入血液后可對產(chǎn)婦術(shù)中循環(huán)造成干擾。羅哌卡因是布比卡因的左旋異構(gòu)體[3]，毒副作用小于布比卡因。本研究回顧性分析我院收治的78例單胎產(chǎn)婦臨床資料，探討羅哌卡因在CSEA剖宮產(chǎn)中對產(chǎn)婦術(shù)中循環(huán)、血清皮質(zhì)醇水平及母嬰結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月—2015年12月于我院經(jīng)羅哌卡因CSEA（研究組，n=38）與布比卡因CSEA（對照組，n=40）行剖宮產(chǎn)的78例單胎產(chǎn)婦的臨床資料。研究組年齡22～34歲，平均年齡（27.8±6.7）歲；孕周35～41周，平均孕周（38.8±2.6）周；經(jīng)產(chǎn)12例，初產(chǎn)26例；美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級[4]：Ⅰ級28例，Ⅱ級10例。對照組年齡20～34歲，平均年齡（27.6±6.6）歲；孕周34～41周，平均孕周（38.6±2.7）周；經(jīng)產(chǎn)14例，初產(chǎn)26例；ASA分級：Ⅰ級30例，Ⅱ級10例。兩組基數(shù)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]中剖宮產(chǎn)相關(guān)適應(yīng)癥；②符合《婦產(chǎn)科麻醉學(xué)》[4]中相關(guān)麻醉適應(yīng)癥且ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；③單胎產(chǎn)婦；④了解并自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并妊娠并發(fā)癥、精神疾病、意識障礙、嚴(yán)重器質(zhì)性病變、凝血功能障礙或惡性腫瘤的產(chǎn)婦；②年齡超過35歲的高齡產(chǎn)婦；③過敏體質(zhì)或有椎管內(nèi)麻醉禁忌證的產(chǎn)婦；④有鎮(zhèn)痛藥成癮史的產(chǎn)婦。

1.4 方法

1.4.1 麻醉方法兩組產(chǎn)婦入室后行常規(guī)術(shù)前檢查，取左側(cè)臥位，于L2～3或L3～4處采用腰硬聯(lián)合麻醉穿刺針穿刺蛛網(wǎng)膜下腔，見腦脊液流出后緩慢、勻速（0.1 mL/s）注入麻醉藥物；研究組產(chǎn)婦予以1.6 mL 0.75%注射用鹽酸羅哌卡因（廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司，規(guī)格：75 mg，國藥準(zhǔn)字：H20050325）+1 mL 10%葡萄糖注射液（寧波大紅鷹藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：20 mL∶10 g，國藥準(zhǔn)字：H33021909）；對照組產(chǎn)婦予以：1.6 mL 0.75%鹽酸布比卡因注射液（濟(jì)南永寧制藥股份有限公司，規(guī)格：5 mL∶12.5 mg，國藥準(zhǔn)字：H37022566）+1 mL 10%葡萄糖注射液；注藥完畢后經(jīng)硬膜外穿刺針向頭端置管3 cm備用。麻醉起效后，兩組產(chǎn)婦均參考《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]中相關(guān)操作規(guī)范及要求完成剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.4.2 肌松情況評估方法將肌松程度分為4級[6]：Ⅰ級腹肌松弛；Ⅱ級：腹肌松弛稍欠佳；Ⅲ級：腹肌松弛較差但可勉強(qiáng)手術(shù)；Ⅳ級：腹肌松弛差，不滿足手術(shù)條件；以Ⅰ～Ⅱ級為肌松良好。

1.4.3 鎮(zhèn)痛效果評估方法以視覺模擬評分法(VAS)[7]作為鎮(zhèn)痛效果評估依據(jù)，總分記0～10分，0分：無痛，10分：疼痛難忍，影響食欲及睡眠；得分越高則鎮(zhèn)痛效果越差。

1.4.4 新生兒健康狀態(tài)評估方法以新生兒阿氏評分（Apgar評分）[8]作為新生兒健康狀態(tài)評估依據(jù)，該量表包含肌張力、脈搏、對刺激的反應(yīng)、膚色、呼吸等5項(xiàng)內(nèi)容，總分10分，得分＜7分考慮輕度窒息，得分＜4分考慮重度窒息。

1.5 觀察指標(biāo)

比較兩組麻醉前（T0）、麻醉后5 min（T1）、麻醉后10 min(T2)、胎兒娩出（T3）時(shí)產(chǎn)婦血流動力學(xué)指標(biāo)[平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）]及血清皮質(zhì)醇水平；比較兩組產(chǎn)婦麻醉效果（肌松情況、感覺阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動阻滯起效時(shí)間、感覺阻滯維持時(shí)間、運(yùn)動阻滯維持時(shí)間）、鎮(zhèn)痛效果（VAS）、相關(guān)麻醉并發(fā)癥發(fā)生率及新生兒健康狀態(tài)（新生兒Apgar評分）評估結(jié)果。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時(shí)間點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)檢測結(jié)果比較

T0～T3時(shí)，兩組HR、SpO2水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)；T1～T3時(shí)，兩組MAP水平均較T0時(shí)明顯降低，且對照組低于研究組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組各時(shí)間點(diǎn)血清皮質(zhì)醇檢測結(jié)果比較

T2-T3時(shí)，兩組產(chǎn)婦血清皮質(zhì)醇水平均較T0時(shí)明顯升高，且對照組高于研究組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組各時(shí)間點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)檢測結(jié)果比較

表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)血清皮質(zhì)醇檢測結(jié)果比較

2.3 兩組麻醉效果、鎮(zhèn)痛效果比較

兩組肌松效果良好率、感覺阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動阻滯起效時(shí)間、感覺阻滯維持時(shí)間和VAS評分結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)；研究組運(yùn)動阻滯維持時(shí)間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組相關(guān)麻醉并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組低血壓發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.5 兩組新生兒健康狀態(tài)評估結(jié)果比較

兩組新生兒Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。見表5。

表3 兩組麻醉效果、鎮(zhèn)痛效果比較

表4 兩組相關(guān)麻醉并發(fā)癥發(fā)生率比較

表5 兩組新生兒Apgar評分結(jié)果比較

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的革新，剖宮產(chǎn)已在臨床得到廣泛應(yīng)用，每年剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦人數(shù)不斷增加，已引起社會及醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。相關(guān)研究證實(shí)，合理應(yīng)用剖宮產(chǎn)對降低母嬰妊娠風(fēng)險(xiǎn)、改善母嬰結(jié)局具有積極意義[9]，但該分娩方式對麻醉要求較高，且可能對母嬰預(yù)后造成一定影響，故臨床建議謹(jǐn)慎使用。

CSEA作為目前臨床應(yīng)用范圍較廣的麻醉方式之一，能結(jié)合腰麻和硬膜外阻滯麻醉的優(yōu)點(diǎn)，發(fā)揮靈活性強(qiáng)、操作簡單、麻醉阻滯快速且效果突出的優(yōu)勢[10]，為外科手術(shù)的順利進(jìn)行提供條件。目前剖宮產(chǎn)手術(shù)多采用此麻醉方式且麻醉效果理想。

布比卡因是一種酰胺類長效局部麻醉藥物，具有神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯麻醉作用。鄧澤湘等學(xué)者指出，該藥物對機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的影響較小，但對中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響較大，且有一定心臟毒性，小劑量用藥對健康安全影響較小，用量大時(shí)可致血壓下降、心率減慢[11]。本研究中，兩組麻醉后MAP水平均較麻醉前明顯降低，猜測與腰麻后血管擴(kuò)張及妊娠期血容量本就偏小相關(guān)[12]。而予以羅哌卡因CSEA方案的研究組手術(shù)過程中MAP水平降幅明顯小于采用布比卡因CSEA方案的對照組，表明布比卡因?qū)C(jī)體血壓的影響較羅哌卡因大，可能對產(chǎn)婦術(shù)中血流動力學(xué)狀態(tài)造成影響，需引起重視。臨床研究認(rèn)為，造成剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦CSEA后血流動力學(xué)波動的原因與麻醉起效快致下肢血管快速擴(kuò)長、晚期妊娠子宮壓迫下腔靜脈致下肢血液回流受阻及體位變動引起腰麻藥物分布不均，致麻醉平面擴(kuò)張相關(guān)[13]。羅哌卡因作為一種新型長效酰胺類局麻藥物，運(yùn)動阻滯效果不及布比卡因突出，但用于CSEA中仍可滿足剖宮產(chǎn)的需求。另外，羅哌卡因較弱的運(yùn)動神經(jīng)阻滯效果可在極大程度上減輕下肢肌張力對靜脈回流的不良影響，達(dá)到平穩(wěn)血壓、維持產(chǎn)婦術(shù)中血流動力學(xué)狀態(tài)的目的，對良好的母嬰結(jié)局有利。本研究也證實(shí)，研究組雖運(yùn)動阻滯維持時(shí)間短于對照組，但兩組腹部肌松效果、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果及新生兒健康狀態(tài)比較，未見明顯差異（P＞0.05）。證實(shí)羅哌卡因和布比卡因均在剖宮產(chǎn)的CSEA中有較高應(yīng)用價(jià)值，對維持手術(shù)的順利進(jìn)行有利。提示臨床可將羅哌卡因CSEA作為可行性麻醉途徑，為更多剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦及新生兒獲得理想的妊娠結(jié)局提供條件。

既往研究表明，皮質(zhì)醇是一種反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度的特異性指標(biāo)[14]，在幫助醫(yī)師了解產(chǎn)婦圍產(chǎn)期應(yīng)激狀態(tài)等方面有積極指導(dǎo)意義。剖宮產(chǎn)作為一種有創(chuàng)的分娩方式，對母體傷害較大，產(chǎn)婦可在分娩期間出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可造成代謝、內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂表現(xiàn)，于母嬰結(jié)局不利。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)中血清皮質(zhì)醇水平明顯低于對照組，表明羅哌卡因可在一定程度上改善行CSEA的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的應(yīng)激狀態(tài)，可能與該藥具有維持產(chǎn)婦術(shù)中血流動力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定、改善代謝及內(nèi)環(huán)境狀態(tài)的作用有關(guān)[15]，對降低剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)有利。

本研究雖取得一定成果，但由于缺乏長期、大樣本、多中心、隨機(jī)性實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，故仍有部分結(jié)論存在深入探究空間，可擴(kuò)大樣本量、延長隨訪時(shí)間并盡可能排除相關(guān)干擾因素后進(jìn)一步分析。

綜上所述，羅哌卡因CSEA下行剖宮產(chǎn)術(shù)對產(chǎn)婦術(shù)中循環(huán)功能及血流動力學(xué)狀態(tài)的影響較小，利于改善母嬰結(jié)局。