芍藥甘草湯結合康復訓練治療脊髓損傷后中樞性疼痛的療效分析

車文生

（鄭州人民醫院康復醫學科，河南 鄭州 450000）

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）可為原發也可并發，多見于脊柱創傷、脊柱骨質疏松性骨折、椎間盤突出患者。我國脊髓損傷年發病率約為15～40/百萬例，年新增患者15萬例，因脊柱骨折患者增多、人口老齡化，脊髓損傷發生率快速上升[1]。中樞性疼痛是脊髓損傷的常見后遺癥，發生率約為11%～94%，嚴重損害患者的生活質量，還影響患者的康復信心[2]。中樞性疼痛治療方法以用藥、物理康復為主，常用的藥物為阿片類受體激動劑、卡馬西平、苯妥英鈉、抗抑郁藥物等，這些藥物鎮痛效果肯定，但不良反應發生率也較高，疼痛控制效果有待提高。中醫在治療慢性疼痛上具有豐富經驗。芍藥甘草湯是《傷寒論》中經典方劑，具有柔肝舒筋、緩急止痛的功效。本研究采用對照研究，以我院康復醫學科收治的60例患者為研究對象，評價芍藥甘草湯治療脊髓損傷后中樞性疼痛的療效，總結報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

以2017年1月—2017年12月我院收治的60例脊髓損傷后中樞性疼痛患者為研究對象。按照入院順序編號分為兩組，各30例。對照組男20例、女10例；平均年齡（44.4±12.2）歲；康復前平均體質量指數（BMI）（31.5±2.6）kg/m2；ASIA分級分類：A級3例、B級5例、C級7例、D級15例、E級0例；病程15日～8個月，平均病程（3.4±1.2）個月。疼痛類型：自發持續疼痛6例，自發間斷疼痛14例，誘發疼痛10例。觀察組男19例、女11例；平均年齡（45.2±11.6）歲；康復前BMI（32.3±3.7）kg/m2；ASIA分級分類：A級4例、B級5例、C級7例、D級14例、E級0例；病程17日～9個月，平均病程（3.7±1.2）個月；疼痛類型：自發持續疼痛5例，自發間斷疼痛15例，誘發疼痛10例。兩組年齡、性別等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準，患者及家屬知情且自愿參與，并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①臨床資料完整，按照脊髓損傷程度分級（ASIA）標準確診為脊髓損傷；②中樞神經系統損傷對應區域疼痛，且為脊髓損傷發生后即刻以及之后發生的疼痛，損傷對應區域感覺異常。

排除標準：①無法完成問卷調查者；②脊髓損傷以外的原因引起的疼痛，如相應區域的骨腫瘤者；③存在運動、其他局部組織損傷等非脊髓損傷原因引起的疼痛者；④合并其他重大疾病者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 康復訓練治療，病程1個月內的患者，安排床旁康復治療，包括床上關節活動訓練、神經肌電刺激、肌肉力量加強訓練、呼吸功能紊亂、膀胱功能訓練等，期間注意脊柱損傷部位的制動與保護。病程1～3個月的患者，病情相對穩定，功能訓練以室內訓練下床活動為主，包括關節活動度、肌力訓練、平衡訓練、輪椅轉移訓練、支具輔助訓練、日常生活能力訓練等。病程3個月以上的患者，進行殘存肌力訓練、平衡協調訓練、轉移訓練等。對于疼痛治療，以用藥為主，采用階梯鎮痛原則，每隔6 h評估疼痛嚴重程度、發生情況，達到藥物鎮痛標準的對象，給予鎮痛藥物治療。若為誘發性疼痛，則積極尋找控制誘發因素，如做好保暖、預防受涼、戒煙酒、避免勞累等。

1.3.2 觀察組 在康復訓練治療的基礎上給予芍藥甘草湯治療，芍藥甘草湯配方：白芍12 g、甘草12 g，水煎取汁100 mL，早晚餐后分服，持續8周。

1.4 觀察指標

采用視覺模擬評分法（VAS）評價疼痛的強度，0分無痛、3分尚可耐受、6分中度疼痛必須使用鎮痛藥物、10分為無法忍受的劇痛。評價患者治療前24 h、治療后24 h內疼痛評分峰值、疼痛評分谷值、平均疼痛程度。同時由患者填寫疼痛記錄表，調查8周內急性疼痛發作的次數、口服鎮痛藥物的次數、疼痛藥物覆蓋時間。

1.5 統計學處理

采用SPSS 24.0軟件分析數據，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，急性疼痛發生次數、口服鎮痛藥物的次數、鎮痛藥物的覆蓋時間非正態分布，采用中位數與四分位距M（P25-P75）表示，非參數檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 疼痛發生情況以及程度

治療前，兩組疼痛評分峰值、疼痛評分谷值及平均疼痛程度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組疼痛評分峰值、平均疼痛程度低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 疼痛發生情況、鎮痛藥物應用情況

觀察組8周內急性疼痛發作的次數、口服鎮痛藥物的次數少于對照組，疼痛藥物覆蓋時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組治療前后的疼痛嚴重程度評分

表2 兩組8周內疼痛發生情況、鎮痛藥物應用情況M（P25-P75）

3 討論

脊髓損傷后中樞性疼痛的發生機制較復雜，可能與脊髓損傷激活丘腦中間神經元、腦干網狀結構，引起受損感覺通路過度興奮、中樞抑制通路受損有關。炎癥反應、細胞損傷、疼痛介質的產生、膠質細胞激活、通路信息傳導失衡、神經系統與免疫系統相互作用在疼痛發生與維持中發揮重要的作用[3]。本研究中，與常規的康復治療比較，芍藥甘草湯輔助治療可明顯減輕患者的疼痛程度，同時減少急性疼痛發作次數，從而減少鎮痛西藥藥物的使用次數，這對預防西藥相關不良反應具有積極意義。

芍藥甘草湯能對中樞神經、末梢神經有較好的鎮靜作用，該藥被廣泛用于疼痛癥狀疾病治療，包括坐骨神經痛、腹痛、三叉神經痛、肩周炎等，都有較好的療效。本研究采用芍藥甘草湯治療脊髓損傷后中樞性疼痛，結果顯示，治療后觀察組疼痛評分峰值、平均疼痛程度明顯低于對照組，8周內急性疼痛發作的次數、口服鎮痛藥物的次數明顯少于對照組，疼痛藥物覆蓋時間明顯短于對照組，提示芍藥甘草湯不僅可以減輕脊髓損傷后中樞性疼痛患者的疼痛程度，還可降低疼痛發作的風險。芍藥甘草湯起效機制可能為：①發揮抗炎作用。有研究顯示，芍藥甘草湯可抑制多種炎癥、疼痛模型小鼠脊髓中的白細胞介素（IL）-6、IL-1β、腫瘤壞死因子（TNF）-α等炎癥因子[4]；②鎮定鎮痛作用、抑制疼痛敏感。動物研究顯示，芍藥甘草湯能夠降低氣囊模型大鼠血清皮質醇水平，參與調節痛敏與神經突觸傳遞的調節，抑制多形核白細胞產生氧自由基，從而減輕對脊髓的痛敏作用；芍藥甘草湯通過抗炎、改善局部缺血，增強細胞抗缺氧缺血能力，抑制促炎細胞因子等物質的釋放，從而減少乙酰膽堿、谷氨酸、5-羥色胺等物質的產生，抑制神經遞質以及受體的表達，抑制膠質細胞啟動神經源性疼痛信號的傳導，從而發揮鎮痛作用[5]；③改善免疫功能。通過控制損傷、炎癥反應，避免免疫系統被廣泛的激活，增強神經免疫調節能力，抑制病理性增殖，維持免疫平衡，減輕免疫系統相關疼痛介質的釋放、傳遞。

需要注意的是，芍藥甘草湯的鎮痛作用也受到其他因素，特別是配比所致代謝組學特征變化的影響。大部分學者認為芍藥甘草1∶1配比的藥效最好，醋制效果肯定，本研究按這種方式處理，有助于甘草酸、芍藥苷發揮協同作用，從而增強方劑的抗炎、鎮痛作用[6]。有關芍藥甘草湯治療脊髓損傷后中樞神經疼痛機制的藥理學研究仍然較少，今后有必要開展更多的基礎研究、代謝組學分析，深入分析有效成分與疼痛分子生物學機制的關系，為白芍甘草湯的合理應用提供依據。

綜上所述，芍藥甘草湯結合康復訓練治療脊髓損傷后中樞性疼痛的療效顯著，可增強疼痛控制效果。