臭氧注射聯合針灸及射頻消融術治療盤源性腰腿痛的臨床研究

陳水林

(湖北省赤壁市人民醫院康復科，赤壁市 437300)

盤源性腰腿痛(discogenic low back pain，DLBP)是因硬膜囊、神經根等受刺激或神經及肉芽組織異常增生而引起的一種臨床癥狀，可繼發于腰椎間盤纖維環松弛或斷裂、盤內髓核突出及炎性滲出到硬膜外腔[1]。DLBP是一種無菌性炎癥，藥物治療效果不佳，目前臨床上多以物理治療為主[2]。近年來，隨著DLBP治療手段的不斷更新，越來越多的聯合治療方法被應用于臨床，療效優于單一治療[3]。臭氧注射和射頻消融術是近年來新興的治療手段，目前臨床上多用于對疼痛癥狀的治療[4]。我院采用臭氧注射聯合穴位針灸及射頻消融術治療DLBP患者，療效顯著。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年6月于我院就診的DLBP患者88例，隨機分為對照組和研究組各44例。所有患者均符合DLBP的診斷標準，即腰痛反復發作時間>6個月，可伴有下肢放射痛，且保守治療時間超過4個月未緩解。排除CT顯示有椎間盤嚴重退行性變、急性巨大突出、髓核游離或腰椎骨質破壞的患者。對照組男17例，女27例，年齡34～63(41.5±5.2)歲；研究組男17例，女27例，年齡35～65(43.3±5.1)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審核批準，所有研究對象均知情同意。

1.2 治療方法 對照組給予單純穴位針灸治療，研究組則給予臭氧注射聯合穴位針灸及射頻消融術進行治療。

1.2.1 取穴及針灸方法 基礎取穴為循經取穴，經過腰部的經脈有督脈、足太陽膀胱經和足少陽膽經。故選取督脈的命門、腰俞，足太陽膀胱經的腎俞、志室、委中、承山、申脈，及足少陽膽經的環跳、陽陵泉等穴位。“腰為腎之府”“肝腎同源”，除循經取穴外也輔以少數異經穴位，即復溜、太溪、太沖。命門、腰俞、腎俞行灸法，隔鹽灸，30 min/次，隔日1次；其余穴位常規針刺，針刺角度與深度均按常規操作進行，平補平瀉，針刺1 h，每隔15 min行針1次，隔日1次，可與灸法同時進行。中醫講究辨證論治，故還需因人而異，進行辨證分型取穴，如腎精虧虛型可加關元行灸法，加三陰交行針刺；氣滯血瘀型加氣海、風門、足三里行針刺；寒濕內阻型加太溪、腰陽關、脾俞行針刺等。

1.2.2 臭氧注射 患者俯臥位，臥于CT檢查床上，用薄枕將患者腹部墊高，常規消毒、鋪巾、麻醉。使用射頻穿刺針，先從患側極外側入路穿刺，選擇病變椎間盤棘突患側旁開8～10 cm為穿刺點，穿刺針與皮膚約呈30°夾角，斜向棘突進針；再從棘突間隙旁正中入路穿刺，即棘突間隙下緣旁開0.5 cm為穿刺點，穿刺針與皮膚約呈75°夾角。穿刺后使用CT掃描儀進行掃描，觀察兩根穿刺針是否均位于椎間盤靶點，控制兩穿刺針針尖相距不超過1 cm。然后使用一次性注射器抽取臭氧40 μg/mL，注射總量應<20 mL，由任一穿刺針注入；同時，另一穿刺針連接另一注射器；如此，由一注射器注入的臭氧可在壓力作用下進入另一注射器，兩針可交替進行，使臭氧反復被利用。CT掃描觀察到椎間盤內髓核溶解或椎間孔神經根得到松解時，停止注射。

1.2.3 射頻消融術 將射頻穿刺針上的離子射頻電極連接于低溫等離子射頻儀，利用CT觀察射頻電極前方是否抵達椎間盤靶點處，并控制電極的遠端不超過椎間盤遠端纖維環內側，近端不超過纖維環外側。首先作射頻電阻抗、運動神經、感覺神經測試，安全后啟動電源，于椎間盤內多個方向行消融熱凝術，患者術中若有腰部或下肢放電感則立即停止，CT觀察穿刺針及電極位置，若無明顯異常，則繼續射頻消融療法。當施術者抽插離子射頻電極無阻力時即可認為減壓充分，關閉電源，退出電極，時間一般不超過3 min。術后患者需絕對臥床48 h，并使用腰圍護腰至少3個月，同時應避免腰部勞累，如長時間站立姿勢刷碗、洗衣等，避免搬重物。

1.3 觀察指標

1.3.1 視覺模擬評分(VAS) 取一張白紙，畫一條直線，將其平均分為10段，兩端分別為0分和10分，令患者自行標記其疼痛程度的位置，分數越高，疼痛越明顯。對所有患者在住院期間定期追蹤，出院后定期電話隨訪，記錄患者治療前和治療后3 d、7 d、30 d、90 d共5個時間節點的VAS分數。

1.3.2 Oswestry功能障礙指數(ODI) 采用ODI問卷表進行調查計算，問卷包含自理能力、日常活動等內容，每個問題中有6個選項可供選擇。記錄患者治療前和治療后7 d、30 d、90 d的ODI指數。ODI=(答題分數總和/5×答題數)×100%。

2 結 果

2.1 VAS評分比較 治療前，兩組VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后3 d研究組VAS評分低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，且在治療后7 d、30 d、90 d，兩組VAS評分穩步下降，研究組低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS評分比較分)

2.2 ODI指數 治療前、治療后7 d，兩組ODI指數比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后30 d、90 d，兩組ODI指數穩步下降，且研究組低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

3 討 論

DLBP以椎間盤退行性病變為主要病理特征，在病變過程中伴隨纖維環的破裂和神經、肉芽組織的嵌入[5]。髓核從破裂的纖維環所產生的裂隙中滲出，刺激神經根周圍的各種細胞因子，使機體產生炎性介質或自身免疫成分等，從而導致神經根周圍發生無菌性炎癥[6]。由于神經根受累，腰部疼痛可傳達至腿部，由此產生盤源性腰腿痛。

近年來，應用微創技術治療腰椎間盤病變越來越廣泛。低溫等離子射頻消融術和臭氧注射目前均是臨床廣泛應用的微創技術，射頻消融術主要利用等離子在射頻時產生的電場使髓核及纖維環周圍產生等離子薄層，通過其射頻能量使髓核大分子蛋白分解[7]。許多報道均證實了射頻消融術的療效，但其只能針對椎間盤進行處理，對硬膜外腔、椎間孔處的神經根粘連、炎性反應則無法處理，具有一定的局限性[8]。而臭氧注射則很好地解決了這一問題。徐明奎[9]的研究表明，臭氧注射在DLBP患者的椎間盤內可產生多種作用，如破壞髓核細胞、減輕炎性反應、氧化蛋白多糖等，其通過直接抑制炎性因子的釋放達到鎮痛的作用，通過氧化蛋白多糖、破壞髓核細胞等機制使神經根得到松解。本研究中采用雙針穿刺的方法，使臭氧能夠在其中反復流通。研究發現雙針穿刺后在患者椎間盤內的兩針尖之間構成通路[10]，不僅可使臭氧充分接觸針尖周圍的組織，還可避免單針穿刺時壓力過大而對椎間盤造成的醫源性損傷，同時還具有避免臭氧濃度過高而使髓核溶解的作用，對椎間盤具有極好的保護作用。穴位針灸是中醫最為成熟的治療手段之一，但其對治療DLBP具有很大的局限性，最明顯的就是不能直接作用于椎間盤內改善髓核和纖維環的病變，也無法針對炎性因子等物質進行直接調節，故顯效很慢。

本研究中，無論是對照組還是研究組，治療后患者的VAS評分和ODI指數均不斷下降，但研究組顯然下降幅度更大、速度更快。治療后3 d研究組VAS評分迅速降低，而對照組治療后90 d仍未達到研究組治療后3 d的水平。由此可見多種方法聯合、中西醫結合治療DLBP具有顯著優勢。由于研究組患者需進行射頻消融術與臭氧注射治療，術后需絕對臥床48 h，且術后短時間內活動受限，故在治療后7 d才進行ODI指數的調查。治療后7 d對兩組患者進行ODI指數調查，研究組可能由于術后未完全恢復，ODI指數雖有所降低，但與對照組相比差異不具有統計學意義(P>0.05)；但治療后30 d、90 d則顯著低于對照組(P<0.05)。由此可見，臭氧注射聯合穴位針灸及射頻消融術治療后的患者雖然短期內活動受限，但是長期效果優于單純穴位針灸。