內科胸腔鏡診斷不明原因胸腔積液患者圍術期的護理體會

范 婕 趙春嬌 唐雅靜 鄧敏芳

(廣西南寧市第一人民醫院，南寧市 530022)

胸腔積液是呼吸內科的常見疾病，臨床上多采用胸腔積液常規、微生物學、生化、細胞學等實驗室檢查結果及經皮胸膜活檢進行病因學診斷[1]，但少部分患者仍難以作出準確的診斷，即不明原因胸腔積液。內科胸腔鏡不僅能直接觀察到胸膜及胸腔內的病變，而且可以進行直視活檢, 極大地提高了不明原因胸腔積液的診斷率。但是，內科胸腔鏡手術屬于侵入性操作，患者受到多方面因素的影響，易產生排斥心理，此類患者往往需要高水平的護理[2]。目前，內科胸腔鏡已成為胸膜疾病診療中常用的技術。不同原因引起的胸腔積液因胸腔情況不同，手術過程中存在一定的風險，因此，胸腔積液患者圍術期護理極其重要[3]。只有做好充分的術前準備、術中密切配合、術后嚴密觀察和精心護理，才能取得滿意的護理效果[4]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 觀察對象為2018年7月至2019年3月在我院呼吸內科接受內科胸腔鏡手術的60例患者，其中男27例,女33例，年齡55～85(65.23±10.80)歲；胸痛20例，胸悶15例，呼吸困難14例，咳嗽11例；左側胸腔積液21例，右側胸腔積液39例；積液外觀為血性者31例(51.67%)，黃色者22例(36.67%)，渾濁者5例(8.33%)，其余情況2例(3.33%)。患者均行常規輔助檢查(包括胸腔積液常規、X射線、CT、B超檢查)，但均未能確診，需內科胸腔鏡手術進一步明確診斷。

1.2 方法 手術均在內科胸腔鏡室進行，患者術前8～12 h 禁食，4～6 h禁水。協助患者取健側臥位，切口通常在腋中線側胸壁第5～7肋間。進行皮膚消毒后，鋪孔巾，在穿刺部位給予2%利多卡因10 mL逐層浸潤麻醉，直至注射針進入胸腔回抽出氣體為止。切開皮膚2 cm，用血管鉗鈍性分離皮下各層組織，將trocar垂直置入胸膜腔后拔出管芯。將胸腔鏡從trocar置入胸膜腔，按前-上-后-側-下的順序，最大限度地暴露觀察部位，對可疑病灶應在采集圖片后用活檢鉗取5～8塊標本送病理檢查，術畢給予胸腔閉式引流。檢查結束后確定患者完全清醒、對答切題、生命體征平穩后，醫護人員護送患者返回病房。

1.3結果本組60例患者中，55例經病理學確診，確診率為91.67%，其中28例為轉移性腺癌，10例表現為彌漫性灰白色結節的結核病，17例胸膜間皮瘤，其余5例出現慢性炎癥。

2 護 理

2.1 術前護理 (1)心理護理：術前患者往往會出現焦慮不安、失眠等不良情緒，需要得到有效的心理疏導[5]。術前1 d由胸腔鏡手術護士將檢查的目的、意義、過程、注意事項，以及術后可能出現的并發癥如疼痛、發熱、如何保護引流管、避免引流管折斷和堵塞等向患者耐心講解，并詢問有無相關過敏史及禁忌證，主動、細致地解答患者及家屬的疑問，消除其緊張恐懼的心理。告知術前禁食、禁飲，指導患者術中配合方法，說明主動配合的重要性，增強患者信心，減輕患者的痛苦。(2)呼吸訓練及體位指導：術前指導并教會患者正確的呼吸肌鍛煉方式及有效咳嗽方法，有利于減少術后并發癥，促進術后早日康復[6]。為防止術后患者因傷口疼痛而不愿意學習咳嗽方法及呼吸功能鍛煉，需向患者及家屬說明呼吸肌鍛煉的益處，如促進殘余氣體排出，促使肺復張，縮短引流管留置時間，從而減少術后并發癥的發生。術前指導患者進行體位訓練，防止患者在手術過程中因無法忍受長時間的固定體位而影響手術效果。

2.2 術中護理 (1)建立靜脈通道，術中密切觀察患者生命體征、神志的變化，給予患者持續心電監護，予吸入氧氣2～3 L/min；術中要求患者長時間保持同一姿勢，術前協助患者取健側臥位，腰部墊翻身枕頭，使軀體與枕頭、枕頭與床欄貼合好，借助床欄支撐的作用，使患者保持舒適；予患者胸前墊一大小適宜的軟枕，患側上肢曲肘上舉墊于軟枕上，健側手臂自然放松，患側下肢體屈曲并在腿下墊軟枕，健側下肢伸直，以舒適為宜；頭部用床旁支架將孔巾撐起，利于患者呼吸，同時注意保暖。(2)病情觀察：術中可適當與患者進行語言溝通，了解患者舒適度，分散其注意力，減輕疼痛。發現血壓及血氧飽和度下降等情況要及時報告并處理。手術過程嚴格執行無菌操作，調節適宜的負壓吸引力，保持負壓吸引通暢，注意觀察胸腔積液的性狀、顏色、量并記錄。觀察術中出血情況，必要時立即用鹽酸腎上腺素注射液局部止血，同時注意患者生命體征的變化，術中協助醫生留取標本。

2.3 術后護理

2.3.1 基礎護理 觀察患者生命體征變化，繼續給予心電、血氧飽和度監測，保持呼吸道通暢，遵醫囑給予1～2 L/min氧氣吸入。患者生命體征平穩后予半臥位，鼓勵并指導患者進行有效咳嗽，同時注意協助其排痰，及時督促其進行呼吸肌鍛煉，有助于患者體內積液、積氣的排出，使胸膜腔負壓盡快恢復。術后12 h內囑患者臥床休息，24 h后鼓勵患者下床活動，以降低術后并發癥的發生率。責任護士要注意詢問切口疼痛情況，密切觀察切口感染情況及引流管通暢度，及時向患者及家屬反饋。

2.3.2 胸腔閉式引流管的護理 此項內容為內科胸腔鏡手術后護理的重點。(1)嚴密觀察引流管的置管刻度，保持引流管暢通并與水封瓶連接完好，使用3 M加壓固定膠帶雙高舉平臺法固定，變換體位及下床活動時妥善固定引流管，防止引流管扭曲、受壓、折疊。(2)為防止逆流而引起的感染，水封瓶于任何情況下都應低于患者胸腔，患者臥床時水封瓶應置于地面或掛于床底，患者下床活動時水封瓶應低于引流口40～60 cm。(3)觀察引流管水柱波動情況，并準確記錄引流液的顏色、性狀、量。應根據患者引流液情況及時更換水封瓶，每天至少1次。(4)切口應保持干燥，每3 d更換敷料1次，或根據具體情況隨時更換。以導管為中心由內向外，用復合碘皮膚消毒液消毒。(5)若發生引流管滑脫，應立即用手捏緊切口處皮膚，消毒處理后用凡士林紗布加壓覆蓋，報告醫生并協助其進一步處理。若發生引流管連接處脫落或破損，立即雙鉗夾閉胸腔導管，更換整個無菌裝置。

2.3.3 并發癥的觀察及護理 (1)疼痛：麻醉藥物作用消失后，患者切口會表現有不同程度的疼痛，責任護士應告知患者及家屬引起疼痛的原因，并指導其通過看書、聽音樂等方式分散注意力；翻身及咳嗽時用手固定引流管幫助減輕疼痛，必要時可予止痛藥。60例中，發生術后疼痛10例，術后1～3 d緩解，3～7 d消失。(2)出血：術后需觀察生命體征變化，每小時巡視患者1次，注意觀察切口敷料及引流管旁有無滲血、滲液，觀察引流量、顏色、性狀。若出現出血量超過150 mL/h，連續3 h以上者，則為進行性血胸，應立即報告醫生，及時處理。本組患者中，術后發生出血2例，出血量較少。(3)發熱：術后2～3 d內由于炎癥刺激或術后吸收，患者會有不同程度的發熱，一般體溫在37.5～38.0 ℃，以物理降溫為主。囑患者多飲水，必要時予補液抗炎處理，體溫通常在3 d左右恢復正常。本組患者發生術后發熱5例，通過酒精擦浴、冰袋冰敷等物理方法，體溫均恢復正常。

3 總 結

內科胸腔鏡對胸膜疾病的診斷具有顯著優勢，但其術后并發癥是影響治療效果的關鍵因素，因此對圍術期護理提出了更高的要求。與常規診療不同，胸腔鏡手術前患者普遍存在緊張、恐懼、焦慮等情緒，擔心術中及術后可能發生的各種意外情況及手術效果，影響患者的食欲及睡眠，進而影響機體免疫功能，降低對手術的耐受性，增加術后并發癥的發生率[5]。羅惠玲等[7]研究表明，通過護理干預能降低胸腔鏡手術治療惡性胸腔鏡積液患者的術后并發癥，并縮短患者康復時間。

筆者將優質護理服務理念運用到內科胸腔鏡手術患者的護理工作中，實施心理、鍛煉、病情觀察、健康指導等多方面的綜合性護理，在手術前給予患者足夠的信心、安全感、滿足感，為手術的順利進行創造了優良的條件，患者能積極主動配合手術，手術后主動進行康復鍛煉，加快了患者的康復。優質的護理在減少患者手術不良反應的同時，也提高了患者的生理舒適度。作為配合手術的護士不僅需要進行充分的術前準備，術中密切配合，熟練掌握手術操作過程，而且要嚴格配合手術醫生執行無菌操作，術后病房護士要嚴密觀察病情，及時發現異常情況并進行干預，早期督促患者進行呼吸訓練，促進肺復張，減少置管時間，使患者早日康復，從而取得滿意的護理效果。