陜西安康探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老保障體系建設(shè)

◎王波 鄧潤(rùn)禾 周詩(shī)雅 楊旻翰

陜西省安康市是首批國(guó)家級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)市，當(dāng)?shù)厝丝诶淆g化程度深，“未富先老”特征明顯，農(nóng)村留守老人、城市空巢老人顯著高于全省平均水平，全市老人醫(yī)療、養(yǎng)老服務(wù)需求旺盛。為了解安康市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展現(xiàn)狀，國(guó)家統(tǒng)計(jì)局安康調(diào)查隊(duì)于2018年10-12月展開(kāi)專(zhuān)題調(diào)研。調(diào)研結(jié)果顯示，安康市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)工作成效顯著，但仍存在體制機(jī)制不順暢、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作覆蓋面窄等問(wèn)題。

經(jīng)驗(yàn)

1.五種形態(tài)搭建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合平臺(tái)

截至2018年底，安康市共有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)864個(gè)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)229個(gè)。在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，農(nóng)村敬老院161個(gè)，社區(qū)日間照料中心65個(gè)，農(nóng)村幸福院628個(gè)，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)10個(gè)。共有養(yǎng)老床位數(shù)21990張，每千人擁有養(yǎng)老床位數(shù)49.5張，高于全省平均水平（每千人擁有養(yǎng)老床位數(shù)32張）54.7%。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院172個(gè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心16個(gè)，公辦醫(yī)院29個(gè)，民營(yíng)醫(yī)院12個(gè)。自醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)工作開(kāi)展以來(lái)，安康市共有5家機(jī)構(gòu)被設(shè)立為省級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范基地，18家機(jī)構(gòu)被設(shè)立為市級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范點(diǎn)。安康市各醫(yī)療、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)依托“五種形態(tài)”開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作。

（1）醫(yī)中有養(yǎng)。全市綜合醫(yī)院、中醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均開(kāi)通了方便老年人就醫(yī)的綠色通道或老年門(mén)診；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室則建立了國(guó)醫(yī)館。

（2）養(yǎng)中有醫(yī)。多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、民辦老年公寓與醫(yī)院簽訂醫(yī)養(yǎng)合作協(xié)議，開(kāi)通急救、轉(zhuǎn)診綠色通道。

（3）醫(yī)養(yǎng)互助。以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為依托，在社區(qū)老年人日間照料中心、農(nóng)村敬老院和農(nóng)村互助幸福院推進(jìn)醫(yī)療、養(yǎng)護(hù)融合發(fā)展。

（4）簽約巡診。通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式組建家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，對(duì)65周歲以上老年人等重點(diǎn)人群開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

（5）民辦醫(yī)養(yǎng)。支持社會(huì)力量開(kāi)辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，通過(guò)鼓勵(lì)此類(lèi)機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室以及與城區(qū)醫(yī)院建立協(xié)作關(guān)系等方式，形成“老年公寓+醫(yī)療機(jī)構(gòu)”模式。

2.多措并舉促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展

安康市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式將現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)技術(shù)與養(yǎng)老保障模式有效結(jié)合，實(shí)現(xiàn)了“有病治病、無(wú)病療養(yǎng)”。

（1）組建醫(yī)聯(lián)體，整合醫(yī)養(yǎng)資源。截至2018年底，安康市四大醫(yī)聯(lián)體（城市醫(yī)療集團(tuán)、縣域醫(yī)共體、跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)）格局已經(jīng)基本形成。在醫(yī)聯(lián)體服務(wù)中，家庭醫(yī)生簽約發(fā)揮了重要作用。2018年，全市共建立家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)千余個(gè)，常住人口簽約數(shù)為120余萬(wàn)人，總簽約率47%；其中65歲及以上常住居民簽約數(shù)為21萬(wàn)人，簽約率74%。安康市漢濱區(qū)老城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是陜西省第一批醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范基地，該中心通過(guò)組建醫(yī)聯(lián)體，成立家庭醫(yī)生式簽約團(tuán)隊(duì)，為老城社區(qū)65歲以上老年人提供上門(mén)訪視、健康體檢等服務(wù)。同時(shí)，還建立了雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)部和轉(zhuǎn)診綠色通道，方便居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老人群就醫(yī)。

（2）創(chuàng)新服務(wù)方式，滿(mǎn)足多層次需求。一是“兩院融合”模式。基于全市失能、半失能五保老人數(shù)量多的現(xiàn)狀，安康市漢陰縣蒲雙中心敬老院與蒲溪鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院開(kāi)展了“兩院融合”合作試點(diǎn)。采取民政部門(mén)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式，由鎮(zhèn)衛(wèi)生院聘用護(hù)工進(jìn)行日常護(hù)理，并實(shí)行醫(yī)護(hù)人員駐點(diǎn)定期查房、體檢，為五保老人提供養(yǎng)護(hù)服務(wù)和健康指導(dǎo)。二是“家庭病床”模式。安康市漢濱區(qū)老城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心滿(mǎn)足轄區(qū)內(nèi)老年人個(gè)性化養(yǎng)老服務(wù)，推出10張“家庭病床”，專(zhuān)門(mén)面向年老體弱、慢性病人開(kāi)展診療護(hù)理服務(wù)。這一模式讓老人在熟悉的環(huán)境中接受治療，有利于其身心健康，也能夠減輕家庭負(fù)擔(dān)。據(jù)了解，2017年，“家庭病床”養(yǎng)老模式為患者報(bào)銷(xiāo)醫(yī)藥費(fèi)共計(jì)18萬(wàn)余元，報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)91%。

（3）立足本地優(yōu)勢(shì)，發(fā)展醫(yī)養(yǎng)產(chǎn)業(yè)。一是安康是南水北調(diào)中線工程重要水源地，被評(píng)為“中國(guó)最佳生態(tài)養(yǎng)生養(yǎng)老城市”，并入選“中國(guó)養(yǎng)老城市排行榜50強(qiáng)”。在養(yǎng)老園區(qū)規(guī)劃建設(shè)方面，安康市已啟動(dòng)吉河銀龍灣、建民月河口、付家河生態(tài)養(yǎng)老城、張灘立石村和江北新義村5個(gè)生態(tài)健康養(yǎng)老園區(qū)規(guī)劃，其中付家河生態(tài)健康養(yǎng)老城已完成規(guī)劃設(shè)計(jì)，并制定PPP合作方案開(kāi)展招商工作。二是安康是中藥材之鄉(xiāng)，在發(fā)展中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)方面有著較為突出的優(yōu)勢(shì)。安康市中醫(yī)醫(yī)院已投資400萬(wàn)元建成2000平方米的中醫(yī)特色診療中心，設(shè)立針灸治療門(mén)診、康復(fù)理療大廳；建立了全市中醫(yī)治未病體系，開(kāi)發(fā)了藥膳、保健品及膏方等中醫(yī)產(chǎn)品。在2018年8月印發(fā)的《安康市中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)劃（2018-2030年）》中，明確提出提升中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)的系列舉措。

（4）強(qiáng)化政策保障，激發(fā)市場(chǎng)活力。自2013年以來(lái)，中央、陜西省、安康市相繼分別出臺(tái)了《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》《關(guān)于確定省級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目示范基地的通知》和《安康市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展規(guī)劃》等多項(xiàng)政策文件，從頂層設(shè)計(jì)、制度建設(shè)和準(zhǔn)入許可等方面促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作發(fā)展。在政策支持下，社會(huì)力量大力興辦養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)。

存在的問(wèn)題

1.體制機(jī)制不順暢，醫(yī)養(yǎng)產(chǎn)業(yè)運(yùn)營(yíng)資源短缺

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)隸屬于民政部門(mén)管轄，醫(yī)療機(jī)構(gòu)隸屬于衛(wèi)生部門(mén)管轄，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)事宜由人社部門(mén)管轄，管理部門(mén)交叉重疊，難以形成合力。政府投入公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的補(bǔ)貼資金普遍不足，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療設(shè)備短缺，專(zhuān)業(yè)人員稀缺制約發(fā)展。部分由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型的醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)仍有側(cè)重，“醫(yī)”和“養(yǎng)”并未真正結(jié)合。

2.公立醫(yī)院缺動(dòng)力，醫(yī)保覆蓋有阻力

在全市199個(gè)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，因公立醫(yī)療資源稀缺，涉及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合業(yè)務(wù)的僅占28.6%。此外，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資金來(lái)源單一，主要來(lái)自政府財(cái)政支持，缺乏長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)等醫(yī)療保險(xiǎn)的保障。當(dāng)?shù)仞B(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍的較少，醫(yī)保難以用于養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目的結(jié)算。

3.社區(qū)養(yǎng)老職能單一，民辦機(jī)構(gòu)虧損嚴(yán)重

社區(qū)日間照料中心功能單一，社區(qū)食堂就餐率不高，社區(qū)家庭醫(yī)生覆蓋率低，社會(huì)養(yǎng)老組織服務(wù)面窄。而入住率低，則直接導(dǎo)致民辦機(jī)構(gòu)虧損嚴(yán)重。

4.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合無(wú)統(tǒng)一行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，安全保障存在隱患

目前，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療資源規(guī)范使用標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范化養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)以及相應(yīng)的服務(wù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)缺乏，導(dǎo)致機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容參差不齊，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一。而且，少數(shù)民辦醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)硬件設(shè)施條件較差，個(gè)別還存在消防設(shè)施不達(dá)標(biāo)、消防審批不過(guò)關(guān)的問(wèn)題；部分農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)因資金、人員限制，安全管理難以到位。

對(duì)策及建議

1.理順機(jī)構(gòu)職能，形成工作合力

理順民政、衛(wèi)計(jì)、人社和財(cái)政等部門(mén)工作職能，成立“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”發(fā)展議事協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，形成工作合力。制定統(tǒng)一的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，使得各類(lèi)市場(chǎng)主體在機(jī)構(gòu)建設(shè)、規(guī)范化服務(wù)、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等方面有據(jù)可依。加大對(duì)公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)人、財(cái)、物的投入力度，強(qiáng)化對(duì)社區(qū)日間照料中心、農(nóng)村幸福院運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)保障，培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員；向經(jīng)營(yíng)良好的民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供醫(yī)養(yǎng)專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助，鼓勵(lì)民營(yíng)機(jī)構(gòu)發(fā)展壯大。

2.轉(zhuǎn)變服務(wù)方式，借鑒先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)

激發(fā)大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的積極性，設(shè)立高水平的慢性病、老年病及康復(fù)理療專(zhuān)科，簡(jiǎn)化掛號(hào)診療流程，轉(zhuǎn)變服務(wù)方式。探索把符合規(guī)定的醫(yī)療、康復(fù)及護(hù)理費(fèi)用納入醫(yī)保范圍。借鑒浙江寧波、山東青島等長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)地區(qū)的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，鼓勵(lì)老人投保長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品，保障老年人長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求。

3.拓展業(yè)務(wù)覆蓋面，惠及更多老人

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)工作要形成服務(wù)內(nèi)容多、覆蓋范圍廣的發(fā)展模式。進(jìn)一步明確社區(qū)日間照料中心的職能定位，建立功能齊全的醫(yī)務(wù)室，設(shè)置康復(fù)病床；制定定期上門(mén)開(kāi)展生活服務(wù)、醫(yī)療診斷的工作制度；在社區(qū)推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，為居家養(yǎng)老的老人配備可穿戴設(shè)備、聯(lián)網(wǎng)呼叫裝置，使社區(qū)工作人員能夠第一時(shí)間提供幫助和服務(wù)。在農(nóng)村敬老院推廣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，提高農(nóng)村失能、半失能五保老人的生活質(zhì)量；加快各類(lèi)康養(yǎng)小鎮(zhèn)建設(shè)，拓展中高端養(yǎng)老消費(fèi)市場(chǎng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)全覆蓋。

4.強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)，培育市場(chǎng)主體

通過(guò)電視、網(wǎng)絡(luò)等多種傳播手段在全社會(huì)推廣機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，樹(shù)立養(yǎng)老新風(fēng)尚。大力扶持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合市場(chǎng)主體，推動(dòng)公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改革，盡快推進(jìn)符合條件的機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)制為企業(yè)或公建民營(yíng)；通過(guò)簡(jiǎn)化審批流程，鼓勵(lì)社會(huì)力量興辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；推動(dòng)部分二級(jí)以上綜合醫(yī)院改制重組，促使其轉(zhuǎn)型為高水平、上規(guī)模、專(zhuān)業(yè)化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，為更多老年人老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)提供有力保障。

5.醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加強(qiáng)自身建設(shè)

醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)須加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)硬件配置。進(jìn)一步加強(qiáng)安全管理，消除安全隱患，杜絕安全事故發(fā)生。建立醫(yī)養(yǎng)服務(wù)人才培訓(xùn)長(zhǎng)效機(jī)制，提升從業(yè)人員的專(zhuān)業(yè)技能和服務(wù)意識(shí)。堅(jiān)持醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)服務(wù)社會(huì)的公益性導(dǎo)向，在確保服務(wù)質(zhì)量的前提下，不斷降低成本，合理控制費(fèi)用，為公眾提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。

■ 雪寒村舍 趙來(lái)清/攝