二級以上公立醫院預約診療現狀分析

郭曉旭 陳素鳳 張新平

[摘要] 目的 對二級以上公立醫院預約診療服務現狀進行分析，為今后預約診療制度建設提供參考依據。方法 采用文獻研究、調查研究以及統計分析的方法對262家H省二級以上公立醫院預約診療現狀進行研究。結果 二級以上公立醫院開展預約診療服務的比例為50.0%，平均預約診療開展率為7.9%。結論 推動預約診療服務的開展需要政府、醫院、患者的共同努力。

[關鍵詞] 預約診療;公立醫院;醫院管理

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）04（a）-0173-03

預約診療作為緩解“看病難”問題行之有效的方法之一，有利于醫療服務流程，減少候診時間，方便群眾看病就醫。2009年9月30日原衛生部下發《關于在公立醫院施行預約診療服務工作意見》（衛醫管發〔2009〕95號），要求從當年11月開始，所有三級公立醫院都要開展預約診療服務，二級醫院也要逐步開展這項工作。2011年，原衛生部再次下發《關于進一步推進預約診療服務工作的通知》（衛辦醫管發〔2011〕111號），對醫院實施預約診療提出來明確要求，要求通過規范預約診療服務平臺、擴大開房門診掛號預約號源、開展分時段預約、推進“預約優先”等方式進一步方便和引導群眾預約就診。該文擬對二級以上公立醫院預約診療現狀進行調查分析，并提出相應的對策和建議。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

該研究的研究對象是H省二級以上公立醫院。采用按比例分層抽樣的方法，將總體按醫院等級分為二級醫院和三級醫院兩種類型，然后再在各類型的醫院中采取簡單隨機抽樣。根據單純隨機抽樣估計總體率所需樣本含量計算公式[1]，在95%置信水平下容許誤差取5%時得到的醫院樣本量為222，按二級、三級公立醫院比例來計算子樣本，考慮到回收樣本過程中可能出現的無效問卷等情況，在此基礎上增加20%的樣本量，確定二級公立醫院樣本量為231家，三級公立醫院樣本量確定為35家，合計266家。

1.2? 研究方法

該研究采用自填式問卷的形式對H省二級以上公立醫院預約診療現狀進行調查，問卷內容主要包括兩部分：①醫院基本信息，包括機構類型、醫院等級等基本信息;②醫院預約診療現狀，包括是否提供預約診療服務、預約診療時間精確度、預約診療服務范圍、預約率等內容。問卷回收后，利用Excel進行數據錄入、清理，運用SPSS 23.0統計學軟件進行數據整理和統計學分析，統計學分析方法包括描述性統計分析、χ2檢驗、Logistic回歸等，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 調查對象基本情況

截至調查時間結束，共收回調查表266份，回收率為100.0%。經人工檢閱，剔除問卷填寫不符合要求的調查表4份，有效調查表262份，有效回收率為98.5%，其中，二級醫院229家，三級醫院33家。

在262家樣本醫院中，共有131家已經開展預約診療服務，占50.0%。其中，30家三級醫院開展預約診療，開展率為90.9%，3家未開展預約診療的醫院分別為2所中醫醫院和1所專科醫院，所有三級綜合醫院及婦幼保健院均已開展預約診療;128家二級醫院開展預約診療，開展率為44.1%。從醫院級別來看，不同等級醫院預約診療開展率比較，差異有統計學意義（χ2=25.274，P<0.05）。

從醫院類別來看，綜合醫院58家，開展率為42.0%，中醫醫院（包括中西醫結合醫院）68家，開展率為67.2%，專科醫院24家，開展率為29.2%，婦幼保健院33家，開展率為63.6%，不同類別的醫院預約診療開展率比較，差異有統計學意義（χ2=18.024，P<0.05）。

從醫院隸屬來看，5家省級醫院開展預約診療，開展率83.3%，市級醫院40家，開展率80.0%，縣級醫院82家，開展率41.8%，其他醫院主要以國營醫院為主，開展率40.0%。不同隸屬的醫院預約診療開展率比較，差異有統計學意義（χ2=26.291，P<0.05）。

從醫院門診服務供給能力來看，以月門診量作為代表醫院門診服務供給能力的指標，將醫院按照月門診量小于5 000人次、5 000～15 000人次、15 001～30 000人次和大于30 000人次分為4類，預約診療開展率分別為27.5%、47.8%、45.1%、84.0%。對樣本醫院被調查月門診量不同分組進行預約診療開展情況比較，差異有統計學意義（χ2=34.360，P<0.05）。

2.2? 預約診療整體開展情況

在開展預約診療的131家樣本醫院中，119家醫院同時推行預約診療優先，占樣本總數的90.2%，34.5%已經實現預約診療時間精確度在1 h以內，提前達到《進一步改善醫療服務行動計劃（2018—2020年）》中對預約診療時間精確度的目標。從預約診療率來看，開展預約診療的131家醫院被調查月平均預約診療率為7.9%，其中，三級醫院平均預約診療率為12.2%，二級醫院平均預約診療率為6.6%。

在預約診療途徑方面，已開通的預約途徑多樣，患者可以根據自己的需要通過微信公眾號、手機應用、網站、電話、門診窗口、自助掛號機、醫護工作站、基層轉診、支付寶、短信等途徑進行預約，半數以上樣本醫院開通三種以上預約診療途徑。由表1可知，樣本醫院電話預約開通率最高，為92.4%，其次是門診窗口和醫護工作站，分別占67.2%和42.7%。從不同途徑進行預約診療的人次來看，被調查月共有392 271人次使用預約診療服務，其中，通過自助掛號機和醫護工作站這兩種現場預約的途徑進行預約的患者人次較多，通過基層轉診預約的人次最少。

2.3? 預約診療服務開展情況影響因素

由χ2檢驗分析結果可知，預約診療開展情況與多種因素有相關關系，為排除因素之間的相互作用，將上述分析中有統計學意義的醫院等級、醫院類別、醫院隸屬和門診量作為自變量同時納入Logistic回歸分析，選擇α=0.05進入模型的標準，進行篩選。結果顯示，納入研究的預約診療開展情況受醫院等級和門診量影響，差異有統計學意義（P<0.05），其中醫院等級是預約診療開展的保護因素，門診量是預約診療開展的危險因素，見表2。

3? 討論

3.1? 推動二級醫院開展預約診療服務

從預約診療開展率來看，所有三級綜合醫院都已開展預約診療服務，二級以上公立醫院預約診療開展率50%，開展情況差距較大，可能與政策對不同等級醫院的要求不同有關，在新一輪的“改善醫療服務行動計劃”中才明確對二級綜合醫院提出了全部開展預約診療服務的要求。結合實際情況來看，“看病難”問題在時間維度上表現出的為獲取優質醫療資源所花費的時間相對較長問題主要發生在醫療服務供給能力相對較高的三級醫院，在三級醫院對患者的“虹吸作用”影響下，二級醫院和三級醫院門診量普遍存在較大差異，三級醫院為解決人滿為患的問題對開展預約診療服務的積極性更高。隨著醫改政策效果的逐步顯現，三級醫院門診量已經開始呈現下降趨勢，繼2017年4—10月北京醫藥綜合改革全面推廣半年后北京地區三級醫院門急診服務量整體下降12.11%后，2018年上半年，北京市三級醫院門診量與醫改前同期比較整體仍呈現>5%的降幅[2]。二級醫院作為聯結三級醫院和基層醫療機構的紐帶，為更好地發揮在分級診療中“接受三級醫院轉診的急性病恢復期患者、術后恢復期患者及危重癥穩定期患者”的功能，二級醫院應拓寬預約診療覆蓋面，尤其注重預約轉診途徑的開通。社區轉診預約作為一種新的預約模式，社區醫生將認為需要轉至上級醫院治療的，通過HIS直接預約轉診，上級醫院將固定的預約號段放給下級醫院，一定程度上緩解優質醫療資源供需矛盾[3]。

3.2? 整合預約診療途徑

各醫院為推動預約診療結合實際情況開通多樣化的預約途徑，除早期現場預約（包括醫護工作站人工預約和自助機預約）、電話預約外，診間預約、出院復診預約等新的預約途徑不斷涌現。從預約人次來看，通過自助掛號機、醫護工作站這兩種現場預約的途徑進行預約的患者人次明顯多于微信公眾號、電話、手機應用和網站等依托網絡開通的信息化途徑，除了受患者長期以來現場掛號的就醫習慣影響外，在一定程度上也反映出預約途徑的成熟度以及對患者的方便程度。隨著“互聯網+”時代的到來，患者對信息化途徑的需求會逐漸加大，醫院應繼續完善預約服務信息平臺，簡化預約掛號操作流程。另外，不同醫院開通多種不同的預約途徑給患者實際預約也帶來了困擾，患者由于不了解將要就醫的醫院有何種具體預約途徑，傾向于選擇直接到院就診，因此，為方便患者，同時減少院方在硬件投入、軟件開發、運營和管理人力資源方面的投入，應整合預約診療途徑，著力建設和完善網上預約掛號統一平臺，加大政府投入，積極探索預約診療服務平臺新的運行方式和管理模式[4]。

3.3? 逐步提高醫院預約診療率

該次調查中，開展預約診療服務的三級醫院平均預約診療率僅為12.2%，與《進一步改善醫療服務行動計劃（2018-2020年）實施方案》中對2018年提出的“三級醫院預約診療率力爭達到70%”[5]的要求還有很大差距。預約診療率低可能與患者傳統就醫習慣、對預約診療服務的知曉度和認可度有關。因此，為提高預約診療率，政府可以通過多種媒介廣泛宣傳預約診療，通過對不同類別、等級的醫院制定合理的考核方案加強監督和管理;醫院可以通過將預約診療率納入績效等方式引導醫護人員主動向患者介紹預約診療服務，通過完善預約治療服務管理制度，打消對患者因臨時被告知預約醫生停、換診對預約診療公信力的質疑;患者作為預約掛號的受益方，在使用預約掛號后應按照約定時間到院就診，如遇特殊情況及時取消預約服務，避免對有限醫療資源的浪費。

4? 小結

預約診療作為2015—2017年第一輪《改善醫療服務行動計劃》的工作重點，已取得了初步的成功，在2018—2020年新一輪的《進一步改善醫療服務行動計劃》中，建立預約診療制度被列入要求建立的五大制度之一，是大勢所趨，勢在必行，預約診療工作的進一步推進需要政府、醫院和患者的共同努力。

[參考文獻]

[1]? 孫振球.醫學統計學[M].4版.北京：人民衛生出版社，2014：525.

[2]? 黃柳.醫改重壓下的北京門診現狀[J].中國醫院院長，2018（15）：46-49.

[3]? 范仲珍，何輔成，陳琳，等.上海市醫院預約診療服務實施效果分析[J].中國醫院管理，2013，33（8）：35-37.

[4]? 何江江，彭穎，王力男，等.自由就診模式下預約診療服務管理研究[J].中國醫院管理，2012，32（2）：31-33.

[5]? 國家衛生計生委，國家中醫藥管理局.關于進一步改善醫療服務行動計劃（2018-2020年）的通知[EB/OL].2018.http：//www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3594q/201801/9df87fced4da47b0a9f8 e1ce9fbc7520.shtml.

（收稿日期：2019-01-06）