以某三甲公立醫院為例探討重慶市醫改對醫療費用的影響

陳倩 劉兆海 彭斌

[摘要] 目的 研究重慶市醫改舉措實施前后，門診及住院醫療費用的變化情況，以評價此次醫改的效果。方法 采用回顧性分析方法，選取重慶市某三甲公立醫院，根據重慶市醫改時間，收集醫改前后同期半年門診及住院醫療費用數據，分別比較門診及住院醫療費用在醫改前后的差異。結果 重慶市實施公立醫院綜合改革后，該院門診次均總費用減少，住院次均總費用增幅不大;門診總費用中，藥費明顯下降，治療費、診察費較醫改前增加;住院總費用中，藥費，放射檢查費等有所下降，而床位費，手術費，護理費等有所增加。結論 實施此次醫改舉措后，減輕了患者的藥品費用及大型設備檢查費用負擔，并在一定程度上提高了醫務人員的醫療服務價值。

[關鍵詞] 重慶市;醫改;藥品費用;醫療服務價值

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）04（a）-0183-03

2016年12月27日，國務院印發《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》（國發〔2016〕78號）（以下簡稱《規劃》），規劃中指出“十二五”以來，醫改各項工作取得了重大進展和明顯成效，深化醫改方向正確、路徑清晰、措施得力、成效顯著，群眾看病難、看病貴問題得到明顯緩解，深化醫改在國民經濟和社會發展中的重要作用日益顯現。重慶市響應全國衛生與健康大會精神，為貫徹落實和實施《規劃》，以綜合醫藥衛生體制改革試點為抓手，以改革創新為動力，強化醫療、醫保、醫藥“三醫”聯動，完善了相關政策，其中一項重要的政策是全面推進公立醫院綜合改革。并于2017年發布《重慶市全面推開公立醫院綜合改革實施方案》（渝府辦發〔2017〕122號）（以下簡稱《方案》）。《方案》中規定自2017年9月9日起，

①全市公立醫院全面取消藥品加成（中醫飲片除外），實行藥品零差率銷售。

②調整診察費等439項醫療服務項目價格。合并掛號費、診查費為診察費;降低大型醫用設備檢查類項目價格;提高一般醫療服務類、一般治療操作類、護理類、臨床手術治療類和中醫治療類醫療服務項目價格。

其中，一般醫療服務類包括床位費與診察費等。

目前，此次重慶市醫改已進行半年之久，還仍未有對此次醫改效果的研究。該研究以重慶市某三家公立醫院為例，以探討此次醫改前后醫療費用的變化情況、各項費用構成比變化情況。旨在為行政部門及醫療機構提供理論依據。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取重慶市某三甲公立醫院，收集此次醫改前、后的門診及住院醫療費用數據。為排除季節性病種不同對醫療費用的影響，收集同季節的6個月數據。其中，門診數據以就診時間為2016年9月9日—2017年2月的為醫改前組，就診量為1 165 954例;就診時間為2017年9月9日—2018年2月的為醫改后組，就診量為1 165 014例。住院數據以入院時間在2016年9月9日之后，出院時間在2017年2月之前的為醫改前組，就診量為50 794例;以入院時間在2017年9月9日之后，出院時間在2018年2月之前的為醫改后組，就診量為50 821例。

1.2? 方法

根據該次醫改，醫療服務價格調整439項中，合并掛號費、診查費為診察費。因此將醫改前掛號費與診查費進行合并計算，其他項目名稱未做變化。利用SAS9.4統計學軟件對醫改前后門診及住院患者的各項醫療費用數據分別進行對比。

2? 結果

2.1? 藥占比

醫改前藥費占比為39.52%，醫改后藥費占比為36.00%，下降幅度為3.52%。見表1。

2.2? 醫改前后總費用比較

醫改后門診均次總費用有所下降，降幅為1.91%。而住院均次總費用醫改后較醫改前有所增加，幅度為5.29%。從總費用的分布來看，門診低中費用患者的總費用醫改后較醫改前增加，而高費用患者醫改后總費用逐漸拉平，與醫改前大體一致;住院總費用的低費用患者醫改后和醫改前相差不大，而中高費用患者醫改后總費用比醫改前增多。見表2。

2.3? 門診各項費用醫改前后比較

門診各項費用中，次均藥費醫改前較醫改后有明顯下降，下降幅度為12.31%。從藥費的整體分布來看，低中高藥費患者醫改后藥費均低于醫改前。次均診察費醫改后較醫改前有大幅提升，但醫改后診察費仍然整體不高。醫改后次均治療費比醫改前有所增加，增幅為4.58%。從治療費的整體分布看，患者治療費基本集中在低中費用區域。檢查均次費用改革后較改革前僅有2.28%的增加。見表3。

2.4? 住院費用中各項費用的對比

住院費用中，次均藥費醫改后較醫改前下降7.62%;從藥費分布來看，低中高藥費患者醫改后藥費均有明顯下降，尤其是中高藥費患者。放射檢查費醫改后較醫改前也有明顯下降，降幅為7.79%;從分布來看，主要是中高放射檢查費患者的費用有所下降。床位費醫改后較醫改前有大幅提升，次均費用增幅為86.95%。治療均次費用醫改后較醫改前有所降低，降幅為5.56%。而次均手術費和次均護理費用改革后較改革前均呈現出上升態勢，增幅分別為9.03%和16.25%。見表4。

3? 討論

3.1? 門診均次費用

醫改后門診均次總費用有所下降，且門診藥品均次費用下降幅度明顯，遠超過門診均次總費用的下降幅度。而在門診總費用各項占比中，藥品所占比例超過50%。這表明實施藥品零差率銷售后，門診患者用藥負擔大大減輕，并很大程度上對總體費用的下降起到積極作用。

3.2? 住院均次費用

醫改后住院均次總費用較醫改前增加。但醫改后住院藥費均次費用與大型醫療設備檢查費用較醫改前明顯下降，而這兩個項目的費用較其他項目而言，花費較多。這意味著雖然住院患者次均總費用有所增加，但住院患者用藥負擔及大型設備檢查負擔有較大改善，尤其對于重癥患者來說，這兩個項目費用的降低意義更大。

3.3? 醫務人員勞動價值的體現

實施醫改政策以后，門診診察費用，住院平均每日床位費有所增加。這兩個項目屬于一般醫事服務類。而反應醫務技術性工作的項目，如治療類費用（門診），手術費，護理費用等在門診及住院費用中均表現出增加的情況，只有住院治療均次費用表現為下降。一般醫事服務類項目及治療類、護理類項目體現了醫務人員的勞動價值，這些項目的均次費用上升肯定了醫務人員的勞動價值，對調動醫務工作者的積極性起到了重要作用。

綜上所述，此次醫改后，該院的藥品費用及占比有較大幅度的降低，大型設備檢查費用也有明顯下降，而能夠體現醫務人員勞動價值的項目費用有所增加。

醫藥衛生體制改革涉及到方方面面，并不能僅僅通過藥品費用，患者次均費用等表面指標，片面地看待醫改的綜合效果。還需要醫保，其他醫療制度等相互聯動，相互支持，才能真正解決患者“看病難，看病貴”的問題。因為數據的收集時間較短，本研究僅代表醫改半年后的短期效果。又由于機構間的差異性，本研究并不能囊括重慶市所有公立醫院的患者費用和改革效果情況，還需要今后進一步的研究，以獲得更豐富的循證依據。

[參考文獻]

[1]? 葛成，王志偉，于春峰，等.對重慶兩次醫療服務價格改革的思考[J].中國衛生經濟，2018，37（3）：57-59.

[2]? 杜建民，蘇建清，李順平，等.重慶市公立醫院改革的實踐與思考[J].中華醫院管理雜志，2012，28（12）：892-894.

[3]? 段爍云，曹志輝.我國“藥品零差率”政策實施效果的系統綜述[J].管理觀察，2016（23）：130-133.

[4]? 朱鳳梅.1985—2015年我國醫療衛生體制改革邏輯評述[J].中國衛生經濟，2016，35（1）：5-9.

[5]? 趙琳，張麗，王穎，等.北京市醫改前后某院醫療服務質量與費用分析[J].中國病案，2018，19（5）：39-41.

[6]? 徐慧.新醫改政策對我院合理用藥及醫療費用的影響[J].臨床合理用藥雜志，2017，10（25）：91-92.

（收稿日期：2019-01-05）