益生菌聯合腸內營養對結腸癌患者腸黏膜屏障功能及炎癥反應的影響

王燕　貢麗雅　王鳳姣　石劍

[摘要] 目的 探討含益生菌腸內營養對結腸癌患者腸黏膜屏障功能及炎癥反應的影響。 方法 選擇2016年2月～2018年6月在河北醫科大學第二醫院接受腹腔鏡結腸癌根治術的94例患者作為研究對象，采用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組各47例。A組術后早期給予口服腸內營養，B組在A組的基礎上給予酪酸梭菌活菌片口服。觀察兩組術后第1天、第4天、第7天時血漿內毒素（ET）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、二胺氧化酶（DAO）、C反應蛋白（CRP）水平，統計兩組手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、7 d內排成形糞便比例和術后感染發生率。 結果 兩組手術時間、術中出血量比較，差異無統計學意義（P > 0.05）;觀察組肛門排氣時間低于對照組，7 d內排成形便比例高于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。術后第4天、第7天時，觀察組ET、DAO、CRP、TNF-α水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。觀察組術后感染性疾病總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 早期口服腸內營養聯合益生菌可保護結腸癌腹腔鏡手術患者術后腸黏膜屏障，減輕炎癥反應，促進胃腸功能恢復，降低術后感染發生率，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 結腸癌;腹腔鏡手術;腸黏膜屏障;腸內營養;益生菌

[中圖分類號] R735 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2019）05（b）-0101-04

[Abstract] Objective To investigate the effects of probiotic enteral nutrition on intestinal mucosal barrier function and inflammatory response in colon cancer patients. Methods Ninety-four patients who underwent laparoscopic radical resection of colon cancer in the Second Hospital of Hebei Medical University from February 2016 to June 2018 were selected as subjects， and the patients were divided into control group and observation group with 47 cases in each group by random number table method. The group A was given early oral enteral nutrition after operation， and group B was given Clostridium butyricum viable tablets on the basis of group A. The levels of plasma endotoxin （ET）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）， diamine oxidase （DAO） and C-reactive protein （CRP） were observed at 1st， 4th and 7th day after operation in the two groups. The operation time， intraoperative bleeding volume， anal exhaust time， 7-day internal defecation ratio and postoperative infection rate of the two groups were statistically analyzed. Results There was no significant difference in operation time and bleeding volume between the two groups （P > 0.05）. The anal exhaust time of the observation group was lower than that of the control group， and the proportion of internal defecation in 7 days was higher than that of the control group （P < 0.05）. The levels of ET， DAO， CRP and TNF-α in the observation group were lower than those in the control group at 4th and 7th day after operation （P < 0.05）.The total incidence of postoperative infectious diseases in the observation group was lower than that in the control group （P < 0.05）. Conclusion Early oral enteral nutrition combined with probiotics can protect the intestinal mucosal barrier， alleviate inflammatory reaction， promote the recovery of gastrointestinal function and reduce the incidence of postoperative infection in patients with colon cancer undergoing laparoscopic surgery， which is worthy of clinical application.

[Key words] Colon cancer; Laparoscopic surgery; Intestinal mucosal barrier; Enteral nutrition; Probiotics

結直腸癌是常見的消化系統惡性腫瘤，居我國全身惡性腫瘤發病率第4位，且發病率與死亡率均呈逐漸升高的趨勢，并有逐漸年輕化的趨勢，嚴重威脅人們的生命安全和生活質量[1]。腹腔鏡手術與開腹結腸癌根治術臨床療效無顯著差異，且具有創傷小、術后疼痛輕、并發癥少和恢復快等優點，已成為結腸癌治療的常用術式[2]。腹腔鏡結腸癌根治術仍屬有創治療，不可避免會對患者機體產生損傷，導致腸黏膜損傷，早期給予腸內營養有助于維護機體代謝平衡、促進胃腸動力恢復和保護腸黏膜屏障，促進患者康復[3-4]。研究[5]顯示，腸內營養過程中常出現菌群失調，導致胃腸性并發癥發生，腸內營養的過程中補充益生菌可改善患者的菌群失調，改善患者營養狀態，但較少見益生菌聯合腸內營養用于結腸癌術后的報道。本研究探討了結腸癌腹腔鏡術后益生菌聯合腸內營養對患者腸黏膜屏障功能和炎性反應的影響，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

經醫院醫學倫理委員會批準，選擇2016年2月～2018年6月在河北醫科大學第二醫院（以下簡稱“我院”）接受腹腔鏡結腸癌根治術的患者作為研究對象。共納入患者94例，采用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組各47例。對照組男32例，女15例;年齡29～65歲，中位年齡51歲;體重指數（22.38±2.86）kg/m2;手術方式：右半結腸切除術13例，橫結腸切除術6例，左半結腸切除術12例，乙狀結腸切除術16例;術前白蛋白（38.27±4.38）g/L。觀察組男30例，女17例;年齡30～65歲，中位年齡51.5歲;體重指數（22.63±2.63）kg/m2;手術方式：右半結腸切除術11例，橫結腸切除術7例，左半結腸切除術10例，乙狀結腸切除術19例;術前白蛋白（38.06±3.88）g/L。兩組患者性別、年齡、體重指數、手術方式、術前白蛋白等一般資料比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①經內鏡和組織病理學檢查確診，術后病理證實為結腸癌;②符合結腸癌根治術適應證，在我院接受結腸癌根治術治療，麻醉和手術順利，術后安返病房;③年齡18～75歲，性別不限;④患者對研究知情并簽署知情同意書。排除標準：①合并糖尿病、糖耐量異常、嚴重肝腎功能障礙者;②妊娠期或哺乳期婦女;③術中發現遠處轉移或鄰近臟器不能行根治性切除者;④既往曾行胃腸手術者或腹部手術者;⑤精神疾病、認知功能障礙、視聽語言功能障礙，不能正常交流者;⑥擬納入或已納入其他臨床研究者。

1.3 方法

對照組患者術后第1天開始給予口服腸內營養，應用含膳食纖維的腸內營養混懸液（TPF-FOS，雅培公司，每500 mL含蛋白質20 g、能量2196.6 kJ和膳食纖維5.3 g），術后第1天給予TPF-FOS 100 mL+溫水100 mL，每次口服50 mL，服用間隔≥2 h;術后第2天給予TPF-FOS 250 mL，每次口服50 mL，服用間隔≥2 h;術后第3天給予TPF-FOS 500 mL，每次口服50 mL，服用間隔≥2 h;術后第4天自主口服TPF-FOS 1000 mL;第5天開始達到全量腸內營養。患者按每日每千克體質量1 g蛋白質、83.7～104.6 kJ能量進行營養支持，腸內營養不足部分由腸外營養補充，共干預至術后第7天。觀察組在對照組基礎上自術后第1天起口服酪酸梭菌活菌片（常立寧，青島東海藥業有限公司，批號：20160203，規格：350 mg）700 mg，3次/d，連續服用7 d。

1.4 觀察指標

①觀察兩組手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、7 d內排成形糞便比例;②術后第1天開始營養前、術后第4天、術后第7天抽取患者靜脈血，采用2010型酶標儀（鄭州安圖生物技術公司）、722S型分光光度計（上海精密儀器廠）以及AU5800系列全自動生化分析系統[貝克曼庫爾特商貿（中國）有限公司]，通過酶聯免疫吸附法檢測血漿內毒素（ET）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平，試劑盒由深圳晶美生物公司提供;通過分光光度法測定血漿二胺氧化酶（DAO）水平，檢測試劑盒由上海斯信生物科技有限公司提供，采用免疫比濁法測定C反應蛋白（CRP）水平，試劑盒由上海康朗生物科技有限公司提供;③觀察兩組患者術后感染發生率，包括切口感染、腹腔感染和肺部感染發生率。

1.5 統計學方法

采用SPSS 23.0對所得數據進行統計分析。計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

兩組手術時間、術中出血量比較，差異無統計學意義（P > 0.05）;觀察組肛門排氣時間低于對照組、7 d內排成形便比例高于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組不同時間實驗室檢查結果比較

術后第1天未開始腸內營養前，兩組患者ET、DAO、CRP、TNF-α水平比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。術后第4、7天，兩組ET、DAO、CRP、TNF-α水平均較同組術后第1天明顯降低，術后第7天降低程度更加顯著，差異均有統計學意義（P < 0.05）。術后第4天和第7天觀察組ET、DAO、CRP、TNF-α水平低于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組術后感染性疾病發生率比較

觀察組術后感染性疾病總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

目前臨床治療結腸癌多采用手術為主的綜合治療方式，將癌灶及對應的腸系膜淋巴結切除可徹底治療腫瘤，延長術后生存時間，腹腔鏡結腸癌根治術已成為臨床常用術式[6]。結腸癌腹腔鏡術后因為胃腸功能紊亂，破壞腸黏膜完整性，加速腸黏膜萎縮，易出現腸內微生物移位，增加感染發生的概率，早期營養支持具有重要臨床意義[7]。

腸內營養應用包括鼻胃管、鼻空腸管、胃或空腸造瘺術及經口途徑等方式，消化道術后早期采用管飼還是口服目前尚存在爭議[8]。結腸癌術后腸內營養國內學者多以管飼為主，但有研究顯示，結腸癌術后數小時即可經口攝入清流質飲食，為口服腸內營養提供了支持[9]。隨著國內結腸癌快速康復外科理念的普及，腹部手術尤其是結腸癌術后應盡可能不放胃管或早期拔除胃管，已逐漸被臨床所接受，管飼臨床應用受到限制[10]。因此本研究兩組患者均未采用管飼，而是采用口服方式給予腸內營養。

有研究[11]顯示，益生菌口服后可直接補充并培植腸道益生菌群，在腸黏膜表面形成屏障，改善腸道微生態環境失衡，減少腸內細菌和內毒素移位，保護腸黏膜屏障功能，促進胃腸道營養吸收，刺激腸道局部免疫反應，增強免疫功能。葛紅娟等[12]對重型顱腦損傷患者早期腸內營養聯合益生菌治療，結果顯示，益生菌聯合腸內營養可降低炎癥反應程度，調節免疫功能，糾正腸道微生態失衡，減少病原菌和內毒素進入血液系統，降低感染發生率。劉保榮等[13]研究顯示胃癌患者術后可接受全流食時給予益生菌治療可減少術后感染發生率。薈萃[14]分析顯示，聯合益生菌快速腸道準備有利于保護結直腸癌術后腸道黏膜屏障，減少術后早期炎癥反應。酪酸梭菌活菌片是新型微生態制劑，進入腸道內可抑制有害菌繁殖，促進有益菌生長，恢復腸道菌群平衡，改善腸道微環境，保護腸黏膜屏障，同時可分解酪酸，為腸道黏膜修復提供能量[15-16]。

本研究結果顯示，觀察組術后感染發生率、排氣時間低于對照組，7 d內排便成形率高于對照組，結果提示，術后早期口服腸內營養聯合益生菌同樣可減少術后感染發生率，促進胃腸功能恢復。ET是革蘭氏陰性菌的重要組成部分，腸道黏膜屏障破壞時導致革蘭陰性菌感染，大量內毒素釋放入血并超過機體的清除能力，導致血漿ET水平升高[17]。DAO存在于哺乳動物小腸黏膜絨毛上層，腸黏膜受損后血漿DAO水平升高，是反映小腸黏膜結構和功能的理想指標[18]。腸道黏膜屏障破壞可引發腸道菌群易位，引發腸源性感染，導致TNF-α、IL-6等炎性因子分泌增加[19]。本研究結果顯示，術后第4天、術后第7天觀察組患者ET、DAO、TNF-α、IL-6水平均低于對照組，結果提示，益生菌聯合腸內營養可改善患者的腸道菌群失衡，保護腸道黏膜屏障，減輕炎癥反應。

綜上所述，早期口服腸內營養聯合益生菌可保護結腸癌腹腔鏡手術患者術后腸黏膜屏障，減輕炎癥反應，促進胃腸功能恢復，減少術后感染發生率，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1] ?趙麗娟，黃先濤.某三級綜合醫院2015～2016年大腸癌臨床流行病學特征分析[J].東南國防醫藥，2017，19（5）：542-544.

[2] ?王楠，鄭波波，吳濤，等.全腹腔鏡左半結腸癌根治術Overlap法消化道重建的應用[J].中華胃腸外科雜志，2018， 21（3）：299-304.

[3] ?劉菁.腹腔鏡與開腹結腸癌手術對腸道屏障功能的影響對比[J].中國現代普通外科進展，2017，20（8）：667-670.

[4] ?劉松平，卓恩挺，潘建民，等.營養風險對結腸癌患者腹腔鏡手術后短期效果的影響[J].中國內鏡雜志，2018，24（8）：73-76.

[5] ?張麗，王瑩，李培培，等.益生菌對危重癥腸內營養患者胃腸功能影響的Meta分析[J].中華現代護理雜志，2017， 23（20）：2609-2614.

[6] ?莫波，馬娟，郝志楠，等.結腸癌應用腹腔鏡以及開腹手術治療對機體免疫功能的影響比較[J].中國內鏡雜志，2016，22（6）：24-26.

[7] ?徐建明，李兵，陳智敏，等.綜合性腸內營養干預在直結腸癌圍手術期中的應用[J].四川醫學，2016，37（8）：930-932.

[8] ?朱俊杰，趙青川.口服還是管飼？—消化道腫瘤患者腸內營養途徑的選擇[J/CD].腫瘤代謝與營養電子雜志，2016， 3（1）;24-27.

[9] ?Wang X，Pan L，Zhang P，et al. Enteral nutrition improve clinical outcome and shortens hospital stay after cancer surgery [J]. J Invest Surg，2010，23：309-313.

[10] ?趙明利，薛琪，李雅男，等.腹腔鏡結腸癌術后早期口服腸內營養的臨床觀察[J].中華胃腸外科雜志，2013，16（11）：1041-1044.

[11] ?張紀蘭.益生菌強化早期腸內營養對重型顱腦損傷患者營養狀況、免疫功能及炎癥因子的影響[J].中國微生態學雜志，2017，29（4）：462-468.

[12] ?葛紅娟，王奇，郭英，等.益生菌聯合早期腸內營養治療對重型顱腦損傷患者感染的臨床研究[J].中華醫院感染醫學雜志，2014，24（17）：4324-4326.

[13] ?劉保榮，慕喜喜，袁博，等.益生菌對胃癌術后感染并發癥分以及術后恢復的影響[J].實用癌癥雜志，2018，33（1）：109-112.

[14] ?于鵬飛，于亞男，楊林，等.益生菌減少結直腸癌術后患者感染的Meta分析[J].中國微生態學雜志，2017，29（6）：639-642.

[15] ?殷建紅，高峰玉.酪酸梭菌活菌片在電切腸息肉圍手術期中的應用[J].臨床消化病雜志，2015，27（2）：102-104.

[16] ?高峰玉，劉群英，鄭艷，等.酪酸梭菌活菌片聯合三聯療法根除幽門螺桿菌的臨床研究[J].中華消化雜志，2014， 34（3）：186-187.

[17] ?田笑笑，杜浩，白艷麗，等.埃索美拉唑聯合早期腸內生態免疫營養對重癥急性胰腺炎患者腸黏膜屏障功能的影響[J].中國全科醫學，2015，18（20）：2471-2474.

[18] ?趙永華，楊開敏，賈秀艷，等.丙氨酰谷氨酰胺對重型顱腦損傷患者腸黏膜通透性及血漿二胺氧化酶水平的影響[J].中國全科醫學，2014，17（2）：214-216.

[19] ?榴翼，李小錦，尹清晟，等.中藥干預腸道菌群改善腸黏膜屏障功能的研究進展[J].中草藥，2018，49（8）：1932-1938.

（收稿日期：2018-09-14 ?本文編輯：金 ? 虹）