軍營中腺病毒7型呼吸系統感染的臨床特點分析

孫軍平，郎 杉，張明月，韓欣潔，汪建新

腺病毒是無包膜的雙鏈DNA病毒[1]，呈二十面體立體對稱結構。由240個六鄰體和12個五鄰體組成，六鄰體上的表位可用于區分不同的血清型，五鄰體的纖維突起具有血清特異性[2]。目前已知的腺病毒血清型有55個，而能感染人的有A～G共7個血清型[3]。腺病毒的地方性、流行性和散發性感染在全世界均有發生。美國一項研究分析了從2004—2006年22個醫療機構收集的2237例腺病毒陽性標本，發現腺病毒3型（35%）、2型（24%）、1型（18%）和5型（5%）是最流行的血清型[4]。據研究報道4型、7型和14型在我國具有流行性，近年來在軍營中引起感染的腺病毒主要為7型、11型及B55型等[5-7]。

腺病毒7型引起的感染人數占腺病毒總感染人數的近20%。其主要暴發方式有3種：幼兒園暴發、社區暴發和新兵訓練營暴發[8]。腺病毒引起的呼吸系統感染癥狀重，了解其感染的臨床及實驗室特征，利于早發現、早診斷、早治療，對防止疫情傳播及患者病情惡化有很大的價值。本文回顧性分析2015年1—2月期間湖北武漢一所軍事院校暴發的腺病毒7型感染疫情，收集腺病毒7型感染者的一般情況、臨床資料、實驗室檢查和肺部影像學檢查結果，總結呼吸系統腺病毒7型感染患者的臨床、實驗室及影像學特征。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2015年1月20日—2月21日某醫院收治并根據《腺病毒感染診療指南》[9]確診的腺病毒7型呼吸系統感染者218例。其中符合入組標準的患者82例。納入標準：①實時定量PCR檢測患者咽拭子標本結果為腺病毒7型特異性核酸陽性；②急性發熱起病；③有咳嗽、咳痰、咽痛、乏力等癥狀。排除標準：①患有惡性腫瘤、自身免疫性疾病、免疫缺陷性疾病、變態反應性疾病和再生障礙性貧血者；②其他病毒感染者；③近半年內應用免疫抑制劑者；④近30 d內診斷為肺炎或其他感染性疾病者。

1.2 方法 收集并分析入組患者年齡、性別、單位、發病時間、入院時間等一般資料和臨床癥狀、體征、既往史以及入院時肺部CT檢查等臨床資料。

1.3 統計學處理 計量資料用±s表示，計數資料用例和百分比表示。

2 結 果

2.1 一般情況 此次疫情自2015年1月20日開始，至2月21日結束，共計218名戰士收治入院，符合入組條件82例，均為青年男性，分布在同一院校9個不同單位。其中上呼吸道感染（upper respiratory infection, URI）患者42例（51.22%），腺病毒肺炎（adenovirus pneumonia, AdP）患者30例（36.59%），重癥腺病毒肺炎（adenovirus severe pneumonia, AdSP）患者10例（12.20%）。早期發病的患者以AdP為主，晚期發病的患者以URI為主。82例患者中18例合并其他病原體感染，12例合并支原體、衣原體感染，4例合并EBV感染，2例合并乙型流感病毒感染，未發現合并細菌感染。

2.2 臨床表現 入組患者年齡為17～23歲，平均為（18.96±1.46）歲，均存在高熱，體溫平均為（39.40 ± 0.59）℃。臨床癥狀以咳嗽（96.34%）、咳痰（69.51%）、咽痛（79.27%）、乏力（76.83 %）、鼻塞（42.68%）和流涕（41.46%）較常見。也可出現消化系統癥狀，如腹瀉（31.71%），厭食（50.00%）及嘔吐（4.88%）等，6.10%出現鼻衄（見表1）。

2.3 體格檢查 93.90%腺病毒7型呼吸系統感染者存在咽部充血，75.61%出現扁桃體腫大，僅3.66%出現結膜充血（見表2）。

2.4 并發癥 AdSP患者中70.00%合并低蛋白血癥，60.00%存在低鈉血癥，30.00%存在呼吸衰竭和心率減慢，20.00%出現了胸腔積液和出血性膀胱炎。AdP患者和URI患者中各有1例合并出血性膀胱炎，低鈉及低磷血癥在上述兩類患者中也有出現（見表3）。

2.5 影像學檢查 42例URI患者的肺部CT表現正常。35.00%肺炎（包括AdP和AdSP）患者存在2個以上肺葉或者雙側肺浸潤。影像學表現中磨玻璃樣變和一個或多肺段實變也比較常見。AdP患者中有17例（56.67%）存在單側肺葉的浸潤。AdSP患者中，60.00%出現多肺葉或肺段的實變，20.00%均出現了胸腔積液和肺不張（見表4）。

表1 腺病毒7型呼吸系統感染者的臨床癥狀Table 1 Clinical characteristics of adenovirus type 7 associated respiratory infection

表2 腺病毒7型呼吸系統感染者的體征[例（%）]Table 2 Signs of adenovirus type 7 associated respiratory infection[cases(%)]

表3 腺病毒7型呼吸系統感染者的并發癥[例（%）]Table 3 Complications of adenovirus type 7 associated respiratory infection[cases(%)]

高分辨率CT進一步顯示AdSP患者胸部可見實變影（圖1A），多為雙肺、節段性改變，部分呈多葉段片團簇樣影（圖1B、C）。磨玻璃樣變，支氣管充氣征，間質樣及結節樣改變都可見（圖1D）。部分患者雙肺呈滲出性改變，導致胸腔積液及肺不張（圖1F）。此外，雙肺小氣道阻塞性改變，支氣管壁增厚及擴張亦可見。AdSP一旦發生，肺部病灶進展非常快。

表4 AdP及AdSP肺部影像學特點[例（%）]Table 4 Lung radiography characteristics of adenovirus type 7 associated pneumonia and severe pneumonia[cases(%)]

2.6 治療及預后 給予利巴韋林抗病毒，痰熱清注射液清熱解毒，甲潑尼龍抗炎等對癥支持治療，部分合并非典型病原體感染患者予以對癥抗感染治療，所有患者均痊愈出院，無死亡病例。

3 討 論

軍營中多達80%的新兵會受到急性呼吸系統感染疫情流行的影響，其中20%須住院治療[10]，以腺病毒、支原體、軍團菌、衣原體及甲型流感病毒感染最為常見。軍營中特別是新入伍的戰士易出現腺病毒感染，其感染可通過空氣飛沫、消化道或者密切接觸傳播[16]。發病季節主要集中在冬春季節，腺病毒感染在部隊已引發數起暴發流行，嚴重影響了官兵的健康和部隊的戰斗力，不僅會增加軍隊醫療保健系統的負擔，導致軍事訓練效率降低，甚至還會引起部分危重癥患者死亡。

腺病毒通常可在呼吸系統、消化系統和泌尿系統及眼部等部位增殖并引起疾病，也可在淋巴樣和腺樣組織中潛伏感染，并持續數月。呼吸系統感染是腺病毒引起的常見疾病，感染者多出現發熱、流涕、咳嗽、咽部充血及淋巴結腫大等癥狀、體征。本研究中患者均出現高熱，96.34%的患者出現了咳嗽，此外還出現咽痛（79.27%）、鼻塞（42.68%）等癥狀。咽部充血（93.90%）和扁桃體腫大（75.61%）是常見體征。腺病毒7型感染肺部引起的AdP是病毒性肺炎中比較嚴重的一種。它可造成氣管、支氣管上皮廣泛壞死，引起支氣管腔閉塞，導致患者病情惡化，進一步可發展為AdSP。AdP起病急，可出現發熱、咳嗽、氣促、胸痛等癥狀，AdSP可出現呼吸困難和紫紺，且可合并心功能不全等其他臟器損害，嚴重者可出現死亡[11]。本研究的82例患者中有肺炎患者40例，占全部患者的48.78%，并發肺炎比率高。其中AdSP患者10例，占全部患者的12.20%，占肺炎患者的25.00%。AdP患者的最高體溫平均值較URI患者略高。痰中帶血及喘息、胸悶等癥狀在AdSP患者中更常見。呼吸衰竭是AdP患者最嚴重而多見的并發癥。本研究中30.00%的AdSP患者合并呼吸衰竭。AdP患者可繼發細菌感染，造成病情進一步加重，本研究的82例患者均未發現合并細菌感染。

腺病毒7型感染后可在腸道中復制，并隨糞便排出，部分患者可出現胃腸道癥狀，主要表現為急性胃腸炎及腹瀉等。腹瀉和嘔吐嚴重者可造成電解質紊亂[12-13]。本研究中患者的消化道癥狀較為常見，41例存在厭食，26例出現腹瀉，4例發生嘔吐。部分患者出現了低鈉血癥和低磷血癥。腺病毒7型所致輕型眼部感染是呼吸道感染的常見并發癥，其導致的眼部感染具有高度傳染性，部分可出現濾泡性結膜炎[14]。本研究中只有3例患者出現了結膜充血。腺病毒引起的尿路感染大多數為自限性的，腺病毒7型感染可以導致出血性膀胱炎。本研究中有4例患者合并出血性膀胱炎，其中AdSP 2例，AdP 1例，URI 1例，主要表現為血尿、尿頻、尿急，血尿時間從2 d～2周不等。

AdP患者影像學表現的主要特點為單肺或雙肺多發的、形狀各異的實變影及滲出影。實變影可呈結節狀、斑片狀，病變中心密度較高，邊界清楚，單發或多發。本研究中AdP患者多為單個肺葉受累，約占73.3%。溫阿明等[15]總結了腺病毒7型感染的肺炎患者影像學特點為斑片狀磨玻璃影改變，可出現節段性實變影，存在小結節影和肺小泡影，部分患者可累及胸膜，出現胸膜增厚、胸膜炎等改變，與本研究結果一致。涂波等[16]報道了腺病毒55型感染者的早期肺部影像學多為單側受累（72.73%），與腺病毒7型感染所致肺炎有相似的影像學表現。此外，本研究中60.00%的AdSP患者有累計2個以上的肺葉受累影像學表現，Chuang等[17]亦發現在AdSP患者中病變呈雙肺、多發、多個肺葉受累，部分可融合成大葉性實變。實變周圍可出現滲出影，形態各異，可呈斑片狀或云絮狀，病變形態和范圍變化較快，AdSP患者肺部病變進展迅速，1～2 d內即可進展為大片實變影，呈向心性分布，密度較高。腺病毒7型感染機體后沿氣道經支氣管蔓延累及肺實質，當病變累及細支氣管后迅速發展影響肺泡，形成實變。AdSP患者的實變較嚴重，容易合并閉塞性細支氣管炎、支氣管擴張、肺間質纖維化等并發癥。部分成人重癥患者可出現少量胸腔積液，多為單側，本研究中2例AdSP患者出現了單側胸腔積液。

軍營中腺病毒7型呼吸系統感染患者臨床癥狀重，并發肺炎比率高，且進展迅速易轉成重癥或危重癥，是一項須重視和深入探討的公共衛生問題。

圖1 AdSP患者高分辨率CT表現Figure 1 High resolution CT images of AdSP patients