持續(xù)氣道正壓通氣對阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者氣道阻力及肺動態(tài)順應(yīng)性的影響研究

施捷，張超

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）是睡眠時呼吸道部分或全部梗阻引起的呼吸暫停表現(xiàn)，其涉及多個器官系統(tǒng)，長期發(fā)展可致患者呼吸道反復(fù)感染、高血壓、心室擴大、右心衰竭及神經(jīng)行為改變等［1］。持續(xù)氣道正壓通氣是臨床治療OSAS的常用手段之一，其可擴張患者氣道，降低氣流受限程度［2］，且能防止心臟結(jié)構(gòu)持續(xù)改變，穩(wěn)定患者血壓及呼吸頻率（RR），從而減少心血管事件發(fā)生，改善患者日間生活及工作狀態(tài)［3］；但喻楊林等［4］研究認(rèn)為，呼吸機治療周期較長可能導(dǎo)致患者呼吸肌功能性衰退，不利于改善OSAS并肺功能障礙患者遠期療效，因此持續(xù)氣道正壓通氣對OSAS患者肺功能的影響尚存在一定爭議。福多司坦是一類具有化痰、抗炎等作用的藥物，可有效改善OSAS患者氣道環(huán)境、減輕氣道炎性反應(yīng)，有利于減少呼吸暫停［5］。本研究以福多司坦為對照，旨在探討持續(xù)氣道正壓通氣對OSAS患者氣道阻力及肺動態(tài)順應(yīng)性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月—2018年2月武警陜西省總隊醫(yī)院收治的OSAS患者123例，均符合OSAS診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，并經(jīng)睡眠監(jiān)測、心電圖、動脈血氣分析檢查確診；患者均為OSAS手術(shù)失敗或復(fù)發(fā)。排除標(biāo)準(zhǔn)：單純性鼾癥、睡眠中周期性腿動、肺大皰、咯血、昏迷者；創(chuàng)傷、手術(shù)治療所致的氣道塌陷者；近3個月內(nèi)服用過抗心律失常、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等影響呼吸及心功能藥物者；合并嚴(yán)重心腦血管疾病或呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤者。根據(jù)治療方法將所有患者分為對照組（n=60）和試驗組（n=63），其中對照組患者中男32例，女28例；年齡27～69歲，平均年齡（48.4±8.5）歲；合并疾病：高血壓12例、冠心病7例。試驗組患者中男34例，女29例；年齡25～68歲，平均年齡（47.6±8.2）歲；合并疾病：高血壓14例、冠心病9例。兩組患者性別（χ2=0.010）、年齡（t=0.531）及高血壓（χ2=0.145）、冠心病發(fā)生率（χ2=0.299）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)武警陜西省總隊醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者入院后均給予常規(guī)治療，包括禁煙禁酒、調(diào)整睡眠體位、合理膳食、積極治療原發(fā)疾病及預(yù)防呼吸道感染，對癥使用乙酰唑胺、莫達非尼、阿米三嗪等藥物以改善精神狀態(tài)及興奮呼吸中樞；睡前禁止使用鎮(zhèn)靜、安眠藥物，以防呼吸中樞抑制；治療期間除常規(guī)監(jiān)測外，使用多導(dǎo)睡眠分析系統(tǒng)S-2000監(jiān)測患者睡眠質(zhì)量。對照組患者給予福多司坦片（正大青春藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20080636）0.4 g/次，3次/d，餐后口服，根據(jù)年齡、心率（HR）、呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）、血氧飽和度（SpO2）、白天嗜睡癥狀等調(diào)整用藥劑量。試驗組患者給予持續(xù)氣道正壓通氣，使用沈陽邁思醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的邁思持續(xù)正壓呼吸機CPAP20，接鼻面罩進行持續(xù)正壓通氣，RR為10～20次/min，每分鐘通氣量（MV）為7～10 L/min，SpO2維持在88%～92%，平臺壓控制在8～20 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。自睡前通氣到清醒時的持續(xù)通氣時間不超過8 h，根據(jù)病情調(diào)節(jié)各參數(shù)的過程中注意觀察患者意識、咳痰及咳嗽能力、面色、HR、血壓等，以預(yù)防和及時處理臨床事件。兩組患者均連續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 睡眠呼吸情況 記錄兩組患者治療前后AHI、最高SpO2、最低SpO2、低通氣次數(shù)、呼吸暫停次數(shù)、呼吸暫停時間。

1.3.2 血壓及HR 記錄兩組患者治療前后舒張壓（SBP）、收縮壓（DBP）及HR。

1.3.3 呼氣時氣道阻力、吸氣時氣道阻力、肺動態(tài)順應(yīng)性 兩組患者分別于治療前后采用上海脈永醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的氣道阻力及肺順應(yīng)性測量系統(tǒng)（生產(chǎn)批號20160727）檢測呼氣時氣道阻力、吸氣時氣道阻力、肺動態(tài)順應(yīng)性。

1.3.4 不良反應(yīng)/并發(fā)癥 觀察兩組患者治療期間不良反應(yīng)/并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用EpiData 3.1軟件校正所有數(shù)據(jù)，采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料分析采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 睡眠呼吸情況 治療前兩組患者AHI、最高SpO2、最低SpO2、低通氣次數(shù)、呼吸暫停次數(shù)、呼吸暫停時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后試驗組患者AHI、低通氣次數(shù)、呼吸暫停次數(shù)低于對照組，最高SpO2、最低SpO2高于對照組，呼吸暫停時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

表1 兩組患者治療前后睡眠呼吸情況比較（±s）Table 1 Comparison of sleep breathing related indicators between the two groups before and after treatment

表1 兩組患者治療前后睡眠呼吸情況比較（±s）Table 1 Comparison of sleep breathing related indicators between the two groups before and after treatment

注：AHI=呼吸暫停低通氣指數(shù)，SpO2=血氧飽和度

組別 例數(shù) AHI（次/h） 最高SpO2（%） 最低SpO2（%） 低通氣次數(shù)（次/h） 呼吸暫停次數(shù)（次/h） 呼吸暫停時間（s）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 60 16.4±3.5 10.5±2.0 92.4±1.1 95.3±1.2 87.4±0.9 92.3±1.0 15.8±2.8 12.4±2.1 32.3±6.2 17.4±3.4 68.4±8.5 46.2±6.4試驗組 63 17.3±3.8 6.1±1.4 92.6±1.1 97.6±1.3 87.3±0.8 94.3±1.1 16.3±3.1 9.8±1.6 33.5±6.5 14.4±2.9 70.2±9.0 37.1±5.2 t值 1.364 14.190 1.008 10.182 0.652 10.535 0.937 7.746 1.047 5.273 1.139 8.674 P 值 0.175 ＜0.01 0.316 ＜0.01 0.516 ＜0.01 0.351 ＜0.01 0.297 ＜0.01 0.257 ＜0.01

2.2 血壓及HR 治療前兩組患者SBP、DBP、HR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后試驗組患者SBP、DBP、HR低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表2 兩組患者治療前后血壓及HR比較（±s）Table 2 Comparison of blood pressure and HR between the two groups before and after treatment

表2 兩組患者治療前后血壓及HR比較（±s）Table 2 Comparison of blood pressure and HR between the two groups before and after treatment

注：SBP=收縮壓，DBP=舒張壓，HR=心率；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 例數(shù)SBP（mm Hg） DBP（mm Hg） HR（次/min）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 60 137±15 124±12 93±7 83±5 107.2±10.6 85.7±6.9試驗組 63 135±15 112±9 92±6 75±4 108.5±11.3 74.9±5.1 t值 0.739 6.294 0.852 9.822 0.657 9.904 P 值 0.461 ＜0.01 0.396 ＜0.01 0.512 ＜0.01

2.3 呼氣時氣道阻力、吸氣時氣道阻力及肺動態(tài)順應(yīng)性 治療前兩組患者呼氣時氣道阻力、吸氣時氣道阻力及肺動態(tài)順應(yīng)性比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后試驗組患者呼氣時氣道阻力、吸氣時氣道阻力低于對照組，肺動態(tài)順應(yīng)性高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

表3 兩組患者治療前后呼氣時氣道阻力、吸氣時氣道阻力及肺動態(tài)順應(yīng)性比較（±s）Table 3 Comparison of airway resistance during exhalation and inspiration，and pulmonary dynamic compliance between the two groups before and after treatment

表3 兩組患者治療前后呼氣時氣道阻力、吸氣時氣道阻力及肺動態(tài)順應(yīng)性比較（±s）Table 3 Comparison of airway resistance during exhalation and inspiration，and pulmonary dynamic compliance between the two groups before and after treatment

組別 例數(shù)呼氣時氣道阻力（cm H2O·L-1·s-1）吸氣時氣道阻力（cm H2O·L-1·s-1）肺動態(tài)順應(yīng)性（ml/cm H2O）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 60 1.7±0.7 1.4±0.4 1.6±0.6 1.5±0.7 116.8±18.4 135.5±25.8試驗組 63 1.8±0.9 1.2±0.3 1.8±0.8 1.2±0.4 114.7±17.6 150.2±30.6 t值 0.686 3.147 1.563 2.936 0.647 2.873 P值 0.494 0.002 0.121 0.004 0.519 0.005

2.4 不良反應(yīng)/并發(fā)癥 治療期間，對照組發(fā)生呼吸道感染1例、惡心嘔吐2例、腹痛1例、皮疹1例、死亡1例、腦卒中2例、心力衰竭1例，不良反應(yīng)/并發(fā)癥發(fā)生率為15.0%；試驗組發(fā)生呼吸道感染1例、肺部感染2例、低血壓1例、冠狀動脈血流重建2例，不良反應(yīng)/并發(fā)癥發(fā)生率為9.5%。兩組患者治療期間不良反應(yīng)/并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.961，P=0.354）。

3 討論

OSAS是一組夜間發(fā)作癥狀，常見表現(xiàn)為鼻炎、打鼾、睡時慢性咳嗽等，且隨著呼吸暫停時間延長發(fā)生頻率越高，此外患者還會出現(xiàn)不同程度心腦血管病變，甚至因神經(jīng)系統(tǒng)受損而出現(xiàn)性格變化及記憶力減退［7］；其主要發(fā)病原因為呼吸中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)功能障礙、鼻中隔彎曲、軟腭過長、下頜后縮畸形、扁桃體肥大等引起氣道狹窄及阻塞有關(guān)［8］。本研究結(jié)果顯示，治療后試驗組患者AHI、低通氣次數(shù)、呼吸暫停次數(shù)低于對照組，呼吸暫停時間短于對照組，最高SpO2、最低SpO2高于對照組，提示持續(xù)氣道正壓通氣可有效改善OSAS患者夜間睡眠呼吸情況，分析其原因可能是持續(xù)氣道正壓通氣改善了患者夜間呼吸節(jié)律，降低神經(jīng)遞質(zhì)濃度與交感神經(jīng)張力，從而減輕平滑肌收縮及微反應(yīng)，擴張狹窄氣道［9］。但萬宗仁等［10］研究認(rèn)為，長期持續(xù)氣道正壓通氣會引起鼻腔毛細血管破裂，導(dǎo)致鼻腔黏膜損傷。因此，在通氣過程中還需注意保持患者呼吸道黏膜濕潤，且對已經(jīng)發(fā)生黏膜損傷患者采取經(jīng)口通氣或面罩通氣，并加強抗感染治療。

氣道阻塞可致氧合血紅蛋白含量下降，血管內(nèi)皮損傷，引起脂質(zhì)在血管內(nèi)膜沉積而誘發(fā)冠狀動脈粥樣硬化及管腔壓力升高，最終導(dǎo)致高血壓、冠心病的發(fā)生［11］。本研究結(jié)果顯示，治療后試驗組患者SBP、DBP、HR低于對照組，提示持續(xù)氣道正壓通氣能有效降低OSAS患者血壓及HR，降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險，與KANBAY等［11］研究結(jié)果相似。但需要注意的是，呼吸機對OSAS患者呼吸功能的改善很大程度上受患者自主呼吸影響，尤其是對于呼吸機治療有依賴性患者，臨床應(yīng)盡量不使用呼吸抑制藥物和呼氣末正壓，合理應(yīng)用降壓藥以免損傷患者心血管功能。

正常情況下氣道阻力約為肺通氣阻力的1/3，在呼吸過程中氣道阻力隨著呼吸發(fā)生周期性變化，當(dāng)氣道發(fā)生慢性炎性反應(yīng)、氣道上皮下基膜增厚及肌層增厚時，氣道順應(yīng)性隨之降低，氣道阻力隨之增大［12-13］。氣道阻力開始于無軟骨支撐的細支氣管，并與小氣道壁周圍肺泡組織的彈性纖維損傷相互促進，共同加重肺通氣阻力，造成肺容積下降［14-15］。本研究結(jié)果顯示，治療后試驗組患者呼氣時氣道阻力、吸氣時氣道阻力低于對照組，肺動態(tài)順應(yīng)性高于對照組，提示持續(xù)氣道正壓通氣能有效提高OSAS患者肺動態(tài)順應(yīng)性，增強肺容積。但余嘉欣等［16］研究結(jié)果顯示，采取長期持續(xù)氣道正壓通氣與未采取長期持續(xù)氣道正壓通氣患者的氣道阻力比較無明顯差異，分析其原因可能與患者支氣管平滑肌緊張性有關(guān)。而支氣管平滑肌緊張性取決于呼吸時相，呼吸時緊張性越大氣道阻力越大，因支氣管平滑肌痙攣而產(chǎn)生的夜間咳嗽、憋醒、胸悶等癥狀就越嚴(yán)重，甚至?xí)黾雍粑鼰o效腔，造成肺通氣障礙的惡性循環(huán)或心力衰竭［17-18］。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療期間不良反應(yīng)/并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異，但試驗組患者發(fā)生肺部感染2例、低血壓1例，分析原因可能與過度通氣、分泌物清除不及時有關(guān)。有研究表明，一定的吸氣阻力可緩解過大氣流對肺組織的沖擊，減少進入肺泡的細菌、粉塵數(shù)量［19］；呼氣阻力也能防止呼氣流速過快，避免彈性纖維過度收縮，維持通換氣的氧碳平衡［20］。故持續(xù)氣道正壓通氣過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測各項參數(shù)變化，將使用時間控制在6 h左右，避免過度通氣或通氣不足，并注意清理患者呼吸道分泌物，嚴(yán)格對呼吸面罩進行消毒殺菌。

綜上所述，持續(xù)氣道正壓通氣可有效改善OSAS患者睡眠呼吸情況，降低血壓、HR及氣道阻力，提高肺動態(tài)順應(yīng)性，且安全性較高；但本研究未觀察研究對象日間情況及遠期治療效果，且呼吸機使用規(guī)范性直接影響呼吸機治療效果，因此后續(xù)研究應(yīng)進一步保證呼吸機使用規(guī)范并觀察患者日間情況等，以期為持續(xù)氣道正壓通氣在OSAS患者中的應(yīng)用提供更好的參考。