血壓變異性與老年直立性低血壓患者左心功能的關系研究

呂敏

直立性低血壓（orthostatic hypotension，OH）又稱體位性低血壓（postural hypotension，PH），指患者由臥位到立位時因血液主要分布于內臟和下肢部位而導致回心血量和心輸出量減少引起的血壓下降并伴有低灌注癥狀，其好發于中老年人群，具體發病機制目前尚未完全清楚，可能與機體血壓調控系統功能減退有關［1-2］。近年來隨著醫學水平提高及對OH研究深入，其危害已逐漸明確，如引發暈厥或跌倒等意外、增加心腦血管不良事件發生風險等［3-4］，已引起臨床高度重視。陳少敏等［5］研究表明，伴有收縮壓變異性升高的高血壓患者左心室功能減退。高競生等［6］研究表明，年度間收縮壓變異性與OH發病率呈正相關。本研究旨在探討血壓變異性（blood pressure variability，BPV）與老年OH患者左心功能的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）年齡≥60歲；（2）意識清醒，可配合完成研究。排除標準：（1）長期臥床或無法自行站立者；（2）伴有心律失常、瓣膜疾病或心肌梗死等心血管疾病者；（3）伴有惡性腫瘤或嚴重感染者；（4）近期服用α-受體阻滯劑等導致血壓波動的藥物者；（5）伴有認知障礙、精神疾病或溝通障礙者。

1.2 一般資料 選取2011年10月—2017年10月南京市第一醫院門診收治的老年OH患者94例，均符合OH診斷標準［7］：患者臥位到立位后3 min內收縮壓（SBP）下降≥20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒張壓（DBP）下降≥10 mm Hg。根據左心室Tei指數將所有患者分為左心功能正常者41例（正常組）、左心功能損傷者53例（損傷組），兩組患者性別、年齡、病程及體質指數（BMI）比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經南京市第一醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者及其家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.3 觀察指標

1.3.1 左心功能指標 采用VIVID 7彩色超聲診斷系統（美國GE公司生產）檢測兩組患者左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室收縮末期容積（LVESV）、左心室射血分數（LVEF）及左心室質量指數（LVMI），采用脈沖多普勒檢測左房室瓣舒張早期血流峰速度（E）和舒張晚期血流峰速度（A），并計算E/A比值；采用組織多普勒成像（TDI）觀察心尖四腔心切面右房室瓣環組織運動頻譜，以心電圖R波頂點部分為等容收縮波和收縮期Sa波，心電圖T波后為等容舒張波和舒張早期Ea波，下一心動周期P波后為舒張晚期Aa波，測量Aa波與下一個心動周期Ea波起始處為等容收縮時間（ICT）+等容舒張時間（IRT）+射血時間（ET），測量Sa波起止段為ET，Tei指數=（ICT+IRT）/ET。以左心室Tei指數＞0.47為左心功能損傷，左心室Tei指數≤0.47為左心功能正常。

1.3.2 血壓及BPV指標 采用90202型無創攜帶式動態血壓監測儀（美國Spacelabs公司生產）監測兩組患者24 h血壓，具體如下：將袖帶縛于患者左上臂并保持日常生活和工作，白天9:00～23:00每20 min自動測量1次，夜間23:00～次日9:00每30 min自動測量1次，記錄24 hSBP、24 hDBP、白天收縮壓（dSBP）、白天舒張壓（dDBP）、夜間收縮壓（nSBP）及夜間舒張壓（nDBP）；并計算BPV，包括24 h收縮壓標準差（24 hSBPSD）、24 h舒張壓標準差（24 hDBPSD）、24 h收縮壓變異系數（24 hSBPCV）、24 h舒張壓變異系數（24 hDBPCV）。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據處理，計數資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；BPV指標與老年OH患者左心功能指標的相關性分析采用Pearson相關分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者左心功能指標比較 損傷組患者LVEDV、LVESV大于正常組，LVMI高于正常組，LVEF及E/A比值低于正常組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

表2 兩組患者左心功能指標比較（±s）Table 2 Comparison of indicators of left ventricular function between the two groups

表2 兩組患者左心功能指標比較（±s）Table 2 Comparison of indicators of left ventricular function between the two groups

注：LVEDV=左心室舒張末期容積，LVESV=左心室收縮末期容積，LVEF=左心室射血分數，LVMI=左心室質量指數，E/A=舒張早期血流峰速度/舒張晚期血流峰速度

組別 例數 LVEDV（ml） LVESV（ml） LVEF（%） LVMI（g/m2） E/A比值正常組 41 62.14±12.74 23.61±4.98 67.13±5.34 91.68±16.37 1.24±0.35損傷組 53 73.52±14.65 29.37±5.26 62.09±5.83 107.42±18.59 1.06±0.28 t值 3.950 5.388 4.310 4.357 2.692 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.008

2.2 兩組患者血壓及BPV指標比較 兩組患者24 hSBP、24 hDBP、dSBP、dDBP、nSBP及 nDBP比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；損傷組患者24 hSBPSD、24 hDBPSD、24 hSBPCV及24 hDBPCV大于正常組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

表3 兩組患者血壓及BPV指標比較（±s）Table 3 Comparison of blood pressure and indicators of BPV between the two groups

表3 兩組患者血壓及BPV指標比較（±s）Table 3 Comparison of blood pressure and indicators of BPV between the two groups

注：24 hSBP=24 h收縮壓，24 hDBP=24 h舒張壓，dSBP=白天收縮壓，dDBP=白天舒張壓，nSBP=夜間收縮壓，nDBP=夜間舒張壓，24 hSBPSD=24 h收縮壓標準差，24 hSBPCV=24 h收縮壓變異系數，24 hDBPSD=24 h舒張壓標準差，24 hDBPCV=24 h舒張壓變異系數

組別 例數 24 hSBP（mm Hg）24 hDBP（mm Hg）dSBP（mm Hg）dDBP（mm Hg）nSBP（mm Hg）nDBP（mm Hg）24 hSBPSD24 hDBPSD24 hSBPCV24 hDBPCV損傷組 50 136±11 92±9 138±12 92±9 128±11 80±8 21.6±4.0 16.9±3.8 0.18±0.05 0.15±0.04正常組 52 132±10 91±8 135±12 91±8 124±9 78±7 13.7±3.6 12.7±3.3 0.14±0.03 0.13±0.03 t值 1.629 0.627 1.305 0.606 1.799 1.141 10.013 5.676 4.528 2.671 P 值 0.107 0.532 0.195 0.546 0.075 0.257 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.009

2.3 相關性分析 Pearson相關分析結果顯示，24 hSBPSD與老年OH患者LVMI和左心室Tei指數呈正相關，與LVEF和E/A比值呈負相關（P＜0.05）；24 hSBPCV與老年OH患者LVEDV、LVESV、LVMI及左心室Tei指數呈正相關，與LVEF和E/A比值呈負相關（P＜0.05，見表4）。

表4 BPV指標與老年OH患者左心功能指標的相關性分析Table 4 Correlations of indicators of BPV with indicators of left ventricular function in elderly patients with OH

3 討論

既往研究表明，OH發病率為6%～35%并隨著年齡增長不斷升高［8］。循環血量、心臟泵血及外周循環阻力是維持機體血壓穩定的重要因素，老年人因心室重構或動脈粥樣硬化等原因而常伴有不同程度心臟收縮和舒張功能下降，當體位改變時代償能力減弱，易引發OH，而OH又可導致心功能損傷，進而形成惡性循環［9］。MILAZZO等［10］研究結果顯示，OH患者頸股動脈脈搏波傳導速度與原發性高血壓患者相近，但動脈增強指數及中心壓較原發性高血壓高；TAKAHASHI等［11］研究發現，OH患者肱踝動脈脈搏波傳導速度較非OH患者增快，上述研究提示OH與動脈粥樣硬化有關。呂晶等［12］通過對126例80歲以上高齡人群進行調查發現，OH患者左心室結構和功能損傷嚴重，證實OH與心功能損傷關系密切。既往研究表明，OH患者常伴有心、腦、腎等靶器官結構和功能損傷［8，13］。因此，明確OH發病機制并積極有效干預可降低OH發病風險及減輕OH所致靶器官損傷。

Tei指數是評價心臟收縮和舒張功能的綜合指標，其受心臟前后負荷及心率影響較小，因此可重復檢測。既往研究表明，Tei指數與心力衰竭嚴重程度及患者預后密切相關［14］。本研究依據左心室Tei指數將所有患者分為正常組和損傷組，結果顯示，損傷組患者LVEDV、LVESV大于正常組，LVMI高于正常組，LVEF及E/A比值低于正常組，提示損傷組患者存在左心功能損傷，即將左心室Tei指數＜0.47作為左心功能損傷的判定標準具有可行性。

BPV指特定時間內血壓波動幅度，常用標準差（SD）和變異系數（CV）表示。國內外研究表明，BPV是冠心病、腦卒中及全因死亡等心腦血管事件的重要危險因素［15-17］。OH患者常表現為晝夜節律異常、體位相關性波動及長時變異等，提示BPV可能是導致OH患者心功能損傷的主要原因［18-19］。本研究結果顯示，兩組患者24 hSBP、24 hDBP、dSBP、dDBP、nSBP及nDBP間無統計學差異，提示血壓與老年OH患者左心功能損傷無明顯關系，分析其原因可能與納入患者血壓多在參考范圍有關。本研究結果還顯示，損傷組患者24 hSBPSD、24 hDBPSD、24 hSBPCV及24 hDBPCV大于正常組，進一步行Pearson相關分析結果顯示，24 hSBPSD與老年OH患者LVMI和左心室Tei指數呈正相關，與LVEF和E/A比值呈負相關；24 hSBPCV與老年OH患者LVEDV、LVESV、LVMI及左心室Tei指數呈正相關，與LVEF和E/A比值呈負相關，提示收縮壓變異性增大與老年OH患者左心功能損傷有關，主要表現為左心室舒張和收縮功能不全，分析其原因可能為BPV增大促進心臟炎性反應并激活腎素-血管緊張素系統，引起心臟重構并加速動脈粥樣硬化，進而導致或加重心臟收縮功能障礙［20-21］。

綜上所述，收縮壓變異性增大與老年OH患者左心室舒張和收縮功能不全有關；但本研究為單中心研究，尚不能明確BPV增大與老年OH患者左心功能損傷的因果關系，仍有待進一步研究證實。

本文無利益沖突。